Relationship of social variables with oral health of students  
 Original Article
                                                                                                                                                                                                               
Abstract        

Goodarzy. A 1   Hidarnia. A 2   Tavaffian. S 3   Eslami. M 4   1. Ph.D. Student, Department of Health Education, Faculty of Medical Sciences, Tarbiat Modares University, Tehran, Iran.   2. Professor of Health Education, Faculty of Medical Sciences, Tarbiat Modares University, Tehran, Iran.   3. Associate Professor, Department of Health Education, Faculty of Medical Sciences, Tarbiat Modares University, Tehran, Iran   4. Assistant Professor of Population, Family and School Health, Ministry of Health and Medical Education, Tehran, Iran.     Corresponding Author:     azamgoodarzy98 @gmail.com

Background: Oral health is one of the most important branches of public health, which has significant impact on the people health. Also it is a cornerstone for body health and well-being, considering quality of life and living conditions. This study has been done with the aim of  oral health status survey among Tehran 5th grade female students and its relationship with parental education. Materials and methods: In this analytic description study, students 416 in the academic year of 2016-2017 were assessed by systematic cluster sampling method in terms of oral health status. The data collection tool was a self-made questionnaire, the validity and reliability of which was confirmed. The collected data were analyzed using SPSS software version 21. Results: The mean age of the participants was 10.88 ± 0.62 years, Average birth Rank 1.73 ± 0.98, mean family dimension was 4.09±1.01, education level of mothers (43.5%) and fathers (41.8%) were mostly diploma. The main sources of oral health information in students were teachers, health educators, educational aids in schools, parents and other cases. Average awareness rate and the performance of students in the field of oral care was moderate their percentages respectively were, 41.21±22.30, 53.33±19.6. Parent education with performance (p>0.01) and awareness (p>0.05) had significant relationship. Household income had relationship with performance (p>0.01), but there was no significant relationship with knowledge (p>0.05). Conclusion: The level of oral health knowledge and practice were moderate among 5th grade female students in Tehran primary schools. With increasing participants parental education level, the healthy awareness and practice were improved. As according to the survey most important resources for the information are teachers and Health trainers, it seems that with improving the, positive results will be achieved. Keywords: oral health, awareness, practice, students, Parent education.

 
ارتباط متغیرهای اجتماعی با سلامت دهان و دندان دانش آموزان 
                                                                                                                                           تحقیقی
چکیده                                                                                                                                       

زمینه و هدف: بهداشت دهان و دندان از شاخه های مهم بهداشت عمومی است که در سلامت افراد تاثیر بسزایی دارد و پایه و اساس سلامت و رفاه بدن بوده و روی کیفیت زندگی و شرایط عمومی بدن اثر می گذارد این مطالعه با هدف بررسی وضعیت سلامت دهان و دندان دانش آموزان دختر پایه پنجم ابتدایی شهر تهران و ارتباط آن با تحصیلات والدین صورت گرفت. مواد و روش ها: در این مطالعه توصیفی تحلیلی، 416 دانش آموز در سال تحصیلی 96-95 با استفاده از روش نمونه گیری خوشه ای سیستماتیک از لحاظ سلامت دهان و دندان مورد بررسی قرار گرفتند. ابزار جمع آوری داده ها پرسشنامه محقق ساخته ای بود که روایی و پایایی آن تایید شد. داده ها با استفاده از نرم افزار SPSS نسخه 21 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. یافته ها: میانگین سنی افراد مورد مطالعه 0.62±10.88 سال، میانگین رتبه تولد 0.98± 1.73، میانگین بعد خانوار 1.01± 4.09، سطح تحصیلات اکثر مادران (43.5% ) و اکثر پدران (41.8%) دیپلم بود، مهمترین منبع کسب اطلاعات دانش آموزان در خصوص بهداشت دهان و دندان به ترتیب معلمین، مربیان بهداشت، وسایل کمک آموزشی در مدرسه، والدین و سایر موارد بود. میانگین امتیاز آگاهی و عملکرد دانش آموزان در زمینه مراقبت دهان و دندان در حد متوسط و به درصد به ترتیب 22.30 ± 41.21 و 19.6 ± 53.33 بود. تحصیلات والدین با عملکرد (0.01>p) و آگاهی (0.05>p) دختران دانش آموز ارتباط معناداری داشت. در آمد خانوار با عملکرد مرتبط بود (0.01>p). ولی با آگاهی ارتباط معناداری نداشت (0.05 p>). نتیجه گیری: آگاهی و عملکرد، متوسطی در میان دانش آموزان دختر پنجم ابتدایی شهر تهران نسبت به بهداشت دهان و دندان مشاهده شد که با افزایش تحصیلات والدین میزان آگاهی و عملکرد دانش آموزان افزایش می یافت.              از آنجایی که دانش آموزان مهم ترین منبع کسب اطلاعات خود را معلمین و مربیان بهداشت ذکر کردند، به نظر می رسد با آموزش از این طریق به نتایج مثبتی بتوان دست یافت. کلمات کلیدی: بهداشت دهان و دندان، آگاهی، عملکرد، دانش آموز، تحصیلات             والدین.

اعظم گودرزی1* علیرضا حیدرنیا2  صدیقه سادات طوافیان3  محمد اسلامی4  1. دانشجوی دکترا تخصصی، گروه آموزش بهداشت، دانشکده  علوم پزشکی، دانشگاه تربیت مدرس، تهران، ایران. 2. استاد گروه آموزش بهداشت، دانشکده علوم پزشکی، دانشگاه تربیت مدرس، تهران، ایران. 3. دانشیار گروه آموزش بهداشت، دانشکده علوم پزشکی، دانشگاه تربیت مدرس، تهران، ایران. 4. استادیار دفتر سلامت جمعیت، خانواده و مدارس، وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی، تهران، ایران. نویسنده مسئول: دکتر اعظم گودرزی azamgoodarzy98@gmail.com   تاریخ دریافت: 3/1/97   تاریخ پذیرش: 21/5/97

 

مقدمه: بهداشت دهان و دندان از شاخه های مهم بهداشت عمومی است که در سلامت افراد تاثیر بسزایی دارد (1). حالت عادی و عملکرد طبیعی ارگان های داخل دهان را بدون علایمی از بیماری، سلامت دهان گویند (2).                 هیچ تعریف جهانی پذیرفته شده ای در این زمینه وجود نداشته (3) اما WHO  آن را این گونه تعریف می کند: سلامت دهان افراد را قادر ساخته بدون هر بیماری و نگرانی صحبت کنند، اجتماعی شوند و غذا بخورند. پایه و اساس سلامت و رفاه بدن بوده و روی کیفیت زندگی و شرایط عمومی بدن اثر می گذارد (4). همچنین آن را ضرورت و بخشی از سلامت عمومی در تمام عمر دانسته، بیان می دارد که بهداشت ضعیف دهان و بیماری های درمان نشده دهانی می تواند تاثیر عمیقی بر کیفیت زندگی بگذارد (5). انجمن دندانپزشکی آمریکا ADA، نیز در سال 2001 تعریفی از سلامت دهان ارائه نمود که با استقبال مواجه گردید. این انجمن در تعریف خود بیان می کند سلامت دهان حالتی از ساختار و بافت دهان بوده که در جهت رفاه جسمی، روانی و اجتماعی، همچنین لذت بردن از زندگی فرد گام برداشته و بوسیله آن افراد قادر به صحبت کردن، غذا خوردن و اجتماعی شدن می شوند (6). سلامت دهان فراتر از داشتن دندان های سالم و جزء جدایی ناپذیر سلامت عمومی است به طوری که دهان آیینه ای از سلامت یا بیماری است (7) به همین علت تمام کشورها در جهت دستیابی به سلامت دهان و دندان گروه های مختلف جامعه تلاش می‌کنند. در این میان، دانش‌آموزان به علت اینکه آینده‌سازان جامعه هستند و از منابع انسانی هر جامعه محسوب می‌شوند و نقش ویژه‌ای در انتقال مفاهیم بهداشتی و در نتیجه حفظ و ارتقای بهداشت دارند،                از اهمیت خاصی برخوردارند. لذا در بیشتر کشورها رسیدگی به سلامت دانش‌‌آموزان از امور پر اهمیت بهداشتی است (8). مدارس می توانند زمینه مهم و موثری را برای ارتقاء بهداشت دهان و دندان فراهم کنند‌، زیرا به بیش از یک میلیارد کودک در سراسر جهان دسترسی دارند (9). به طور خلاصه بیماری‌های دهان و دندان منجر به از دست‌رفتن دندانها می‌شوند، شرایطی که ظاهر‌، کیفیت زندگی‌، دریافت غذا و در نتیجه رشد و نمو کودکان را تحت تأثیر قرار می‌دهد. بنابر‌این لزوم رسیدگی به بهداشت دهان و دندان بین کودکان زیر 12 سال اهمیت پیدا می‌کند (10).                         با عنایت به قسمتی از اهداف جهانی بهداشت دهان و دندان تا سال 2020:
- افزایش نسبت کودکان 6 ساله بدون پوسیدگی‌های دندانی
- کاهش (DMFT) به ویژه جزء پوسیدگی در کودکان 12 ساله بخصوص در گروه‌های در معرض خطر جمعیت‌ها کاهش دندانهای کشیده شده به علت پوسیدگی در سنین 18، 35 تا 44 و 65 تا 74 سال (11)
 این پژوهش با هدف بررسی وضعیت سلامت دهان ودندان دانش آموزان دختر پایه پنجم ابتدایی شهر تهران صورت گرفت.
روش بررسی: این پژوهش یک مطالعه توصیفی تحلیلی از نوع مقطعی و نمونه مورد پژوهش شامل 416 دانش آموز دختر پایه پنجم ابتدایی مشغول به تحصیل مدارس دولتی شهر تهران در سال تحصیلی 96-95 بوده که فاقد هرگونه بیماری دهان و دندان و بیماریهای لثه ای پیشرونده (سرطان دهان – آماس لثه) بودند. نمونه گیری به روش خوشه ای انجام گرفت به این ترتیب که مناطق 19 گانه اداره آموزش و پرورش شهر تهران به 5 خوشه (شمال 7،4،3،1)، جنوب (19،18،17،16)، شرق (15،14،13،12)، غرب (9،5،2) و مرکز (10،11،6) تقسیم شدند سپس از هر خوشه 2 منطقه بطور تصادفی انتخاب گردید. به این ترتیب 10 منطقه مشخص و از هر منطقه یک مدرسه و از هر مدرسه 41 دانش آموز دختر پایه پنجم ابتدایی به شکل تصادفی انتخاب شدند. در مجموع 416 نمونه وارد مطالعه شدند. ابزار گرد آوری اطلاعات پرسشنامه 31 سئوالی محقق ساخته که (روایی آن توسط پانل خبرگان و پایایی آن توسط یک مطالعه پایلوت بر روی 30 نفر از نمونه های انتخابی با محاسبه آلفای کرونباخ مورد تأیید قرار گرفت) در 4 بخش شامل: اطلاعات دموگرافیک (شامل 8 سئوال بود که اطلاعات شرکت کنندگان در خصوص سن، بعد خانوار، رتبه تولد، میزان تحصیلات پدر و مادر و میزان در آمد خانواده را مورد ارزیابی قرار می داد. سئوالات آگاهی شامل 14 سئوال ،  دامنه نمرات برای هر سوال  1-0 (در این قسمت به پاسخ صحیح امتیاز یک و پاسخ غلط امتیاز صفر تعلق می گرفت) با سئوالاتی مانند زمان مناسب مسواک زدن و فواید استفاده از نخ دندان که کسب نمره بالاتر نشان دهنده آگاهی بیشتر در خصوص مسائل بهداشت دهان و دندان بود سئوالات عملکرد شامل 5 سئوال با دامنه تغییرات 20-5 (در این قسمت به پاسخ مشخص کننده عملکرد بالای شخص امتیاز 4، به پاسخ مشخص کننده عدم عملکرد شخص امتیاز 1 تعلق می گرفت) بقیه پاسخ ها به ترتیب عملکرد خوب و ضعیف نمره 3 و 2 و کسب نمره بالاتر نشان دهنده عملکرد بهتر در خصوص مسائل مربوط به بهداشت دهان و دندان بود.                           لازم به توضیح است که نمره آگاهی و عملکرد در نرم افزار به درصد وارد شد. درمورد آگاهی نمره بدست آمده از هر فرد بخش بر چهارده ضربدر صد و درمورد عملکرد هم نمره بدست آمده از هر دانش آموز بخش بر بیست ضربدر صد شد. همچنین 4 سئوال در رابطه با منبع کسب اطلاعات آنان نیز گنجانده شد. در تنظیم پرسشنامه سئوالات کاملا" ساده و قابل فهم برای دانش آموزان دبستانی طراحی شد و نیز از گزینه نمیدانم در طراحی سئوالات استفاده گردید تا اگر دانش آموزان واقعا" جواب سئوالی را نمی دانند بطور تصادفی به گزینه ای پاسخ ندهند. این پژوهش در کمیته اخلاق در پژوهش دانشکده پزشکی دانشگاه تربیت مدرس درتاریخ 13/9/94 مورد بررسی قرار گرفت و با شماره 102563 مورخ 11/11/94 به ثبت رسید. اخذ رضایت آگاهانه از والدین دانش آموزان، توجیه آنان درمورد ماهیت، روش و هدف از انجام پژوهش، رعایت اصل رازداری و محرمانه نگهداشتن اطلاعات بدست آمده، آزادی نمونه های مورد پژوهش در ترک مطالعه از جمله اصول اخلاقی بودند که در این پژوهش رعایت شدند. لازم به ذکر است که پرسشنامه ها بصورت خود گزارش دهی توسط دانش آموزان طی مدت 10 هفته از آبان ماه تا دیماه 95 تکمیل گردید. پس از پرکردن پرسشنامه ها، داده ها با استفاده از آزمون های آماری توصیفی وآزمون همبستگی پیرسون در سطح معناداری 0.001 با نرم افزار SPSS نسخه 21 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.                       یافته ها: مطابق با جدول 1، از 416 دانش آموز بررسی شده در این پژوهش 251 نفر (60.3%) 11سال داشتند، بعد خانوار اکثر آنها 229 نفر (55.04%) چهار نفره و اکثر انها 219 نفر (52.64%) اولین رتبه تولد را داشتند. تحصیلات بیشتر والدین مادران 181 نفر (43.5%) و پدران 174 نفر (41.82%) دیپلم بود. اکثر مادران 317 نفر (76.2%) خانه دار و همچنین 245 نفر (58.89%) از پدران کارگر یا دارای شغل آزاد بودند. 188نفر (45.3%) دانش آموزان میزان درآمد خانواده هایشان را مناسب و در حد تامین مخارج زندگی عنوان نموده بودند. 160 نفر (38.5%) یکبار درروز مسواک می زدند و 25 نفر (6%) اصلا مسواک نمی زدند. از 416 دانش آموز 97 نفر (23.3%) هیچوقت از نخ دندان استفاده نکرده بودند و 226 نفر (54.3%) هر از گاهی از نخ دندان استفاده می کردند. 147 نفر از دانش آموزان (35.3%) فقط زمان درد به دندانپزشک مراجعه می کردند و 72 نفر معادل (17.3%) نمونه ها تابحال به دندانپزشکی مراجعه نکرده بودند. یافته ها نشان می دهد که میانگین درصد  میزان آگاهی دانش آموزان برابر است با 22.30 ± 41.21 و میانگین درصد میزان عملکرد آنها برابر است با                        19.6 ± 53.33 که میزان فراوانی هرکدام از دو متغیر به تفکیک درصد پایین، متوسط و بالا در جدول 2 آمده است.               

جدول شماره 1: مشخصات دموگرافیک دانش آموزان و برخی از عوامل موثر بر بهداشت دهان و دندان دانش آموزان                                               

مشخصات دموگرافیک		میانگین	فراوانی (تعداد)	درصد
سن (سال)	10سال	0.62±10.88	107	25.7
	11سال		251	60.3
	بالاتر از 11سال		58	13.9
بعد خانوار	تا سه نفر	1.01±4.09	89	21.39
	چهارنفر		229	55.04
	پنج نفر و بیشتر		98	23.55
رتبه تولد	یک	0.98±  1.73	219	52.64
	دو		126	30.28
	سه		43	10.33
	چهاربه بالا		28	6.73
تحصیلات مادر	بیسواد	1.83±3.23	9	2.16
	زیر دیپلم		80	19.23
	دیپلم		181	43.50
	فوق دیپلم به بالا		146	35.09
تحصیلات پدر	بیسواد	1.81±3.22	6	1.44
	زیر دیپلم		92	22.11
	دیپلم		174	41.82
	فوق دیپلم به بالا		144	34.61
شغل مادر	خانه دار	1.33±1.64	317	76.2
	کارگر / آزاد		37	8.9
	کارمند		56	13.5
	دکتر / مهندس		6	1.4
شغل پدر	بیکار	0.65±2.44	9	2.16
	کارگر /آزاد		245	58.89
	کارمند		133	31.97
	دکتر / مهندس		29	6.97
در آمد خانواده	کم (عدم تامین مخارج زندگی )	1.02±2.73	23	5.5
	مناسب (تامین مخارج زندگی )		188	45.2
	خوب (کمی بیش از حد لازم مخارج زندگی )		114	27.4
	بسیار خوب (تا حدودی بیش از حد لازم برای تامین خارج زندگی )		59	14.2
	عالی (بسیار بیشتر از حد لازم برای تامین مخارج زندگی )		32	7.7
استفاده از نخ دندان	اصلا مسواک نمی زنم	0.87±2.71	25	6
	یکبار درروز		160	38.5
	دوبار درروز		141	29.9
	سه بار درروز		89	21.4
استفاده از نخ دندان	عدم استفاده	0.89±2.11	97	23.3
	گاهی		226	54.3
	یکبار در روز		43	10.3
	بیش از یکبار در روز		50	12
مراجعه به دندانپزشک	عدم مراجعه	1.03±2.53	72	17.30
	زمان دندان درد		147	35.3
	سالی یکبار		100	24
	شش ماه یکبار		97	23.3

 
جدول 2 : درصد آگاهی وعملکرد دانش آموزان نسبت به رعایت بهداشت دهان ودندان

متغیر	آگاهی			عملکرد
میزان به درصد	33.3% ≤ آگاهی	66.6% ≤ آگاهی> 33.3%	آگاهی > 66.6%	33.3% ≤ عملکرد	66.6% ≤عملکرد > 33.3%	عملکرد  > 66.6%
فراوانی	171	199	46	64	251	101
درصد	41.1	47.8	11.05	15.3	60.3	24.3
میانگین به درصد	22.30 ± 41.21 M=			19.6 ± 53.33 M=
دامنه نمرات	100-0			100-0

 

همبستگی معناداری بین تحصیلات والدین، درآمد خانوار با متغیرهای آگاهی و عملکرد بهداشت دهان و دندان دانش آموزان مشاهده گردید بطوری که هرچه تحصیلات والدین بالاتر بود، دانش آموزان آگاهی و عملکرد بهتری داشتند (0.05 > p )، متغیر درآمد خانوار با آگاهی ارتباط معناداری نداشت (0.05 p>) ولی با عملکرد ارتباط معنادار و مستقیم بود. بطوری که هرچه درآمد بالاتر بود میزان عملکرد بهتری مشاهده می شد (0.01 > p ).

جدول3: همبستگی بین تحصیلات والدین، درآمد خانوار با متغیرهای آگاهی و عملکرد دانش آموزان

متغیرها	عملکرد	آگاهی	تحصیلات پدر	تحصیلات مادر	در آمد خانوار
عملکرد	1	0.076	**0.165	0.202**	0.194**
سطح معناداری	-	0.12	0.01	0.00	0.00
آگاهی	0.076	1	0.105*	0.109 *	0.013
سطح معناداری	0.12	-	0.03	0.02	0.79
تحصیلات پدر	**0.165	0.105*	1	**0.659	**   0.253
سطح معناداری	0.01	0.03	-	0.00	0.00
تحصیلات مادر	0.202**	0.109 *	**0.659	1	**0.250
سطح معناداری	0.00	0.02	0.00	-	0.00
درآمد خانوار	**0.194	0.013	**0.253	**0.250	1
سطح معناداری	0.00	0.79	0.00	0.00	-

   ** معناداری در سطح 0.01                                                                               *معناداری در سطح 0.05
جدول 4 : توزیع فراوانی منابع کسب اطلاعات دانش آموزان

منبع کسب اطلاعات	تعداد	درصد
معلمین	161	38.7
مربیان بهداشت	102	24.5
والدین	31	7.5
وسایل کمک آموزشی مدرسه	106	25.5
سایر	16	3.8

 

بحث: طبق نتایج بدست آمده از این پژوهش، 23.3% دانش آموزان در زمان مناسب به ملاقات های دندانپزشکی، به طور منظم هر شش ماه یکبار، می پرداختند.                        اما 35.3% از آنان مراجعه به دندانپزشک را به درد منوط می دانستند. این مقادیر در تحقیق میرزایی علویجه سال (1392) در میان دانش آموزان شهر یزد معادل 21.2% و 76.3% بود(12). در بررسی حاضر 51.3% دانش آموزان حداقل دوبار در روز مسواک میکردند اما در تحقیق میرزایی علویجه این مقدار 83.9 % (12) و در تحقیق فلاحی نژاد 56.5% بود (13). در این پژوهش 74.8% دانش آموزان از نخ دندان استفاده می کردند که این میزان در تحقیق میرزایی علویجه (12) در سال 1392 66.4%، در تحقیق فلاحی نژاد (1384) 18.4% (13) و در تحقیق سعادت نیا (1380) 6.6 % (14) بود. این روند صعودی استفاده از نخ دندان در سال های متوالی نشان از بهبود عملکرد دهان و دندان دانش آموزان دارد. یافته های مطالعه نشان می دهد که دانش آموزان دختر پایه پنجم ابتدایی شهر تهران از آگاهی22.30 ± 41.21 =M وعملکرد 19.6 ± 53.33 =M متوسطی نسبت به رعایت بهداشت دهان ودندان برخوردار بودند که مطابق با تحقیق میرزایی علویجه (1392) که بر روی 354 دانش آموز دختر و پسر در یزد انجام گرفت (12) بود. با توجه به سطح بالاتر عملکرد نسبت به آگاهی، محقق به بررسی ارتباط عوامل دیگر از جمله تحصیلات والدین با آگاهی و عملکرد پرداخت.                           اطلاعات بدست آمده از این پژوهش نشان داد که تحصیلات والدین با آگاهی و عملکرد دانش آموزان ارتباط معناداری دارد به این ترتیب که هرچه تحصیلات والدین بیشتر بود، دانش آموزان آگاهی و عملکرد بهتری داشتند. ارتباط تحصیلات والدین با آگاهی در سطح معناداری 0.05 (تحصیلات مادر 0.109 =r و تحصیلات پدر 0.105=r)        که نشان دهنده تاثیر بیشتر تحصیلات مادر و ارتباط تحصیلات والدین با عملکرد در سطح معناداری 0.01 (تحصیلات مادر 0.202= r و تحصیلات پدر 0.165= r).     این ارتباط نیز نمایانگر ارتباط بیشتر تحصیلات مادران با عملکرد دانش آموزان می باشد. این یافته ها با پژوهش فلاحی نژاد (1384) همخوان بود(13) ولی با پژوهش گودرزی (1392) همخوان نمی باشد (10). شاید دلیل این امر این است که این پژوهش در سطح وسیع تری نسبت به پژوهش گودرزی و همکاران در سال 1392 که فقط در یک منطقه شهر تهران صورت گرفت، انجام شده است.           در این بررسی ارتباط تحصیلات والدین با متغیرهای آگاهی و عملکرد، ارتباط تحصیلات والدین با عملکرد همبستگی بیشتری را نشان می داد که همبستگی کمتر تحصیلات والدین با آگاهی را می توان به برنامه مدون آموزش سلامت دهان و دندان کشوری که در کلیه مدارس ابتدایی کشور اطلاعات اولیه سلامت دهان و دندان به دانش آموزان آموزش داده می شود نسبت داد. ارتباط و همبستگی بیشتر تحصیلات والدین با عملکرد سلامت دهان و دندان دانش آموزان را می توان به دلیل رعایت بهداشت دهان و دندان توسط اولیا دانش آموزان، که والدین در حقیقت به عنوان یک الگو بطور غیر مستقیم درعملکرد فرزندانشان تاثیر دارند، نسبت داد. در خصوص ارتباط میان سطح درآمد خانواده دانش آموزان و میزان عملکرد آن ها نسبت به رعایت بهداشت دهان و دندان رابطه معناداری مشاهده گردید (0.19=r). به این ترتیب که هرچه سطح درامد خانواده بالاتر بود عملکرد بهداشت دهان و دندان دانش آموزان هم بهتر بود که این موضوع با تحقیقات پورهاشمی مطابقت داشت (15).                          بین متغیر آگاهی با درآمد خانواده ارتباط معناداری مشاهده نگردید (0.01r) ، که دلیل آنرا میتوان تاثیر برنامه                                     
یکسان و مدون آموزش سلامت دهان و دندان در ارتقای آگاهی دانش آموزان مدارس ابتدایی کشور بدون توجه به منطقه جغرافیایی و وضعیت اقتصادی – اجتماعی دانست. مهم ترین منابع اطلاعاتی دانش آموزان در خصوص بهداشت دهان و دندان در این مطالعه به ترتیب: معلم، مربی بهداشت وسایل کمک آموزشی مدرسه، والدین و سایر منابع را اشاره کردند که در تحقیق میرزایی علویجه به ترتیب مربی بهداشت و معلمین، دندانپزشک، رسانه های گروهی و سایر منابع را اشاره کرده بودند (12) که ترتیب منابع در تحقیق فلاحی نژاد به ترتیب دندانپزشک، والدین، رادیو تلویزیون، معلم و کتاب و مجلات بود (13).            نتیجه گیری: با توجه به آگاهی و عملکرد متوسط دانش آموزان و تاکید آنها برگرفتن بیشترین آگاهی های خود از معلمین می توان با برنامه ریزی دوره های ضمن خدمت مدون سلامت دهان و دندان نسبت به آموزش های حین خدمت معلمان و مسئولین مدارس اقدام نمود. همچنین با توجه به سطح پایین تر آگاهی در مقایسه با عملکرد با برنامه ریزی بهتر آموزشی و تاکید بر حیطه های عملی آموزش نسبت به رفع شکاف موجود بین آگاهی و عملکرد اقدام مناسب را بعمل آورد. با توجه به ارتباط تحصیلات والدین با آگاهی وعملکرد دانش اموزان میتوان دوره های آموزشی برای اولیای دانش آموزان با تحصیلات پایین تر طراحی و اجرا نمود. میزان در آمد خانواده با عملکرد ارتباط معناداری داشت بطوریکه دانش آموزان با در آمد بالاتر خانواده، عملکرد بهتری داشتند که میتوان از این یافته در جهت برنامه ریزی برای آموزش سلامت دهان دندان در مناطق در آمد پایین جهت ترویج فرهنگ سلامت دهان و دندان استفاده نمود. محدودیت های پژوهش سبب شد که محقق نتواند از نمونه های بیشتری در تحقیق و در جنس مذکر استفاده نماید و به مقایسه آنها بپردازد. در برخی موارد پرسشنامه را باید بصورت مصاحبه نامه و با توضیحات بیشتر برای دانش آموزان می خواندیم تا سوال بیشتر برای آنها روشن شود و بتوانیم جواب لازم و مناسب سوالات را ثبت کنیم. تبیین موانع و مشکلات سلامت دهان و دندان و نیز باورهای اجتماعی ممانعت کننده در جمعیت های گوناگون و گروه های مختلف مقاطع تحصیلی می تواند در برنامه پژوهش های بعدی قرار گیرد. با توجه به کمبود نیروی بهداشتی متخصص در آموزش و پرورش و تاثیر مربیان بهداشت در بهبود عملکرد بهداشت دهان و دندان دانش آموزان پیشنهاد می شود با جذب نیروهای طرحی پزشک و پیراپزشک وزارت بهداشت، درمان و آموزش پزشکی در آموزش و پرورش گام موثری در جهت بهبود و ارتقای رفتارهای بهداشتی دانش آموزان برداشته شود. با توجه به اینکه در این تحقیق فقط دانش آموزان دختر مورد بررسی قرار گرفتند، امکان مقایسه تاثیر جنسیت در وضعیت سلامت دهان ودندان وجود نداشت که امید داریم در پژوهش های بعدی این مقایسه صورت پذیرد. پیشنهاد می شود که پژوهشی با روش کیفی به لحاظ توسعه وعدم توسعه یافتگی در ایران در جهت شناخت عوامل موثر بر رفتار بهداشت دهان ودندان صورت گیرد و نتایج حاصل از آن با چنین نتایج کمی مقایسه شود.
تقدیر و تشکر: این مقاله بخشی از پایان نامه دکترا آموزش بهداشت و ارتقای سلامت دانشکده پزشکی دانشگاه تربیت مدرس می باشد. بدین وسیله از معاونت محترم پژوهشی دانشگاه تربیت مدرس تهران که در اجرا و هزینه ها، این طرح را مورد حمایت قرار داده است و از تمامی کارکنان مدرسه و دانش آموزانی که در انجام این پژوهش ما را یاری نموده اند و تجارب و دیدگاه های ارزشمندشان را در اختیار پژوهش گران قرار دادند، صمیمانه تشکر و قدردانی شود.

Comparing the microleakage of Equia Fort Glass ionomer, Amalgam and composite resin in class II restorations of Pulpotomized Primary molars
   

 Original Article
Abstract        

Seraj B1 Paryab M2 Rafieioskoei T3* Kharazifard MJ4 Hashemikamangar S5   1. Associate professor,Dental research center, Dentistry research institute, Department of Pediatric dentistry, school of Dentistry, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran   2. Assistant professor,  Department of Pediatric dentistry,  international campus, school of Dentistry, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran   3. dentist international campus, school of Dentistry, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran   4. Research member, Dental research center, Dentistry research institute, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran    5. Assistant professor, Department of operative dentistry,  international campus, school of Dentistry, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran   Corresponding Author:       rafiei.tarannom@gmail.com

Background: The aesthetic aspect of crown restorations is currently a major challenge for dentists and parents. Given the different results in this area and the technical problems with the use of composite resins, a variety of resin-modified glass ionomers (RMGIs) have been proposed by manufacturers for the restoration of primary teeth. This study was conducted to compare the microleakage of Equia Forte RMGI, simple amalgam restorations and composite resin restorations in class II cavities in pulpotomized primary molars. Materials and methods: Based on the inclusion criteria, 60 extracted first and second primary molars were collected and then cleaned and disinfected. The occlusoproximal class II cavities and the pulp chamber access cavity were prepared and a base made of ZOE cement was inserted. The teeth were then divided into three main groups through simple randomization; first group: self-cured glass ionomer cement base, etching, bonding and composite; second group: conditioner and Equia Forte RMGI; third group: amalgam. The samples underwent thermal cycles, and after sealing the apex, coating the dental surfaces with nail polish and staining with fuchsin solution, they were embedded into self-cure acrylic resin and cut mesiodistally. The edges of the restoration were examined in terms of dye penetration using a stereomicroscope, and the results obtained in the three groups were analyzed using the Kruskal Wallis test. Results: The degree of microleakage was lower in the cervical edge of the samples in the amalgam group compared to in the composite and glass ionomer groups, although the difference was not statistically significant (P=0.781). The degree of occlusal microleakage was significantly lower in the samples in the composite group compared to in the glass ionomer and amalgam groups (P<0.001). Conclusion: The Equia Forte RMGIs did not show any supremacy over the composite resins under in-vitro conditions, and they appear useful in extremely difficult clinical conditions and for uncooperative children. Keywords: Resin Modified Glass Ionomers, primary molars, pulpotomy, microleakage

مقایسه میزان ریزنشت سه ماده گلاس آیونومر رزینی Equia fort و آمالگام و کامپوزیت رزین در ترمیم های کلاس دو مولرهای شیری پالپوتومی شده                                               تحقیقی
چکیده                                                                                                                                                                                                     

زمینه و هدف: امروزه تامین زیبایی در ترمیم های تاجی، چالش مهمی برای دندانپزشکان و والدین شده است. با توجه به نتایج متفاوت بدست آمده و برخی مشکلات تکنیکی در استفاده از کامپوزیت رزین ها، انواع گلاس آیونومرهای تقویت شده با رزین توسط کارخانجات برای ترمیم دندانهای شیری پیشنهاد شده است. این مطالعه طراحی شد تا ریزنشت یک نوع گلاس آیونومرتغییریافته با رزین سریع سخت شونده               (Equia Forte RMGI) و ترمیم های رایج آمالگام و ترمیم های کامپوزیت رزینی در مولرهای شیری پالپوتومی شده با حفرات کلاسII  مقایسه شوند. مواد و روش ها: تعداد 60 مولر اول و دوم شیری کشیده شده بر طبق معیارهای ورودی جمع آوری و تمیز و عفونت زدایی شدند. حفرات کلاس II اکلوزوپروگزیمالی و حفره دسترسی به اتاقک پالپ تهیه و یک بیس از سمان ZOE تقویت شده گذاشته شد. سپس دندان ها براساس روش تصادفی سازی ساده به 3 گروه اصلی تقسیم می شوند؛ گروه اول: بیس سمان گلاس آیونومر سلف کیور، اچینگ، باندینگ، کامپوزیت. گروه دوم: کاندیشنر، گلاس آینومرتغییر یافته با رزین Equia forte، گروه سوم: آمالگام. نمونه ها تحت سیکل های حرارتی قرار گرفتند و پس از سیل اپکس و پوشش سطوح دندانی با لاک ناخن و رنگ آمیزی با محلول فوشین بازی، در رزین آکریلی self-cure جاسازی و در جهت مزیو دیستالی برش داده شدند. لبه های ترمیم از جهت نفوذ رنگ توسط استریومیکروسکوپ ارزیابی و نتایج در سه گروه تحت آنالیز آماری با روش Kruskal Wallis قرار گرفت. یافته ها: : میزان ریز نشت در لبه سرویکالی در نمونه های گروه آمالگام کمتر از نمونه های گروه های کامپوزیت و گلاس آیونومر بود، ولی از نظر آماری، تفاوت معناداری یافت نشد (P-value:0.781). میزان ریز نشت اکلوزال در نمونه های گروه کامپوزیت کمتر از نمونه های گروه های گلاس آیونومر و آمالگام بود و این تفاوت از لحاظ آماری معنادار بود  (P-value < 0.001). نتیجه گیری: در شرایط آزمایشگاهی، گلاس آیونومرهای تقویت شده (Equia Forte RMGI) با رزین برتری نسبت به کامپوزیت رزین ها نشان ندادند و به نظر می رسد که بهتر است در شرایط بسیار سخت کلینیکی و همکاری کم کودک مورد استفاده قرار گیرند. کلمات کلیدی: گلاس آیونومرهای تغییر یافته با رزین، مولرهای شیری، درمان پالپ، ریزنشت

بهمن سراج1، مهرسا پاریاب2 ترنم رفیعی اسکویی3* محمد جواد خرازی فرد4 صدیقه هاشمی کمانگر5    1. دانشیار، آموزشی گروه دندانپزشکی کودکان، دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران 2. استادیار، گروه آموزشی دندانپزشکی کودکان، دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران پردیس بین الملل، تهران، ایران . 3. دندانپزشک، دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران پردیس بین الملل، تهران، ایران 4. مشاور آماری دانشکده و مرکز تحقیقات دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران 5. استادیار، گروه آموزشی دندانپزشکی ترمیمی، دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران پردیس بین الملل، تهران، ایران . نویسنده مسئول: دکتر ترنم رفیعی rafiei.tarannom@gmail.com   تاریخ دریافت: 29/7/97 تاریخ پذیرش: 5/2/97

 

مقدمه: پوسیدگی دندانی مشکل شایع دوران کودکی است که با توجه به اهمیت دندانهای شیری در تغذیه، تکلم و شکل گیری اکلوژن، سعی می شود تا دندانهای شیری پوسیده ترمیم و تا حداکثر زمان ممکن در دهان کودک حفظ شود (1). در بسیاری از موارد، وسعت پوسیدگی به حدی است که نیاز است تا درمان پالپ انجام شود.       چالش مهم پس از درمان پالپ این است که تاج دندان با یک ماده مناسب ترمیم شود تا سیل کافی برای جلوگیری از نفوذ باکتری ها فراهم شود (2). در دندانهای شیری پالپوتومی شده، توصیه شده است تا از روکش های استنلس استیل استفاده شود. روکش های استنلس استیل دارای موفقیت کلینیکی مناسب و استحکام و ماندگاری بالایی هستند (3). اما در مواردی که وسعت تخریب کمتر است از ماده ترمیمی آمالگام نیز استفاده می شود (4).         در سالهای اخیر، به دلیل افزایش درخواست بیماران برای تأمین زیبایی از یکسو و نگرانی از اثرات مضر جیوه موجود درموادی همچون آمالگام از سوی دیگر باعث شده است که تمایل دندانپزشکان به استفاده ازمواد همرنگ دندان افزایش یابد (5،6). در این راستا روکشهای استیل با ونیر کامپوزیتی معرفی شدند اما موفقیت پایین وChipping  در مدت زمان کم باعث استفاده کم از این روکش ها شده است (7). استفاده از کامپوزیت رزین ها در دندانهای درمان پالپ شده مزایایی بسیاری دارد. افزایش مقاومت به شکست ساختار دندانی و سیل لبه ای در دندانهای دائمی اندو شده و ترمیم شده با کامپوزیت رزین ها در چندین مطالعه نشان داده شده است (8، 9، 10، 11). در دندانهای شیری درمان پالپ شده هم این افزایش مقاومت به شکست ساختار دندانی پس از استفاده از مواد ترمیمی رزینی مشاهده شده است (12). به دلیل مزایایی که در استفاده از مواد ترمیمی رزینی وجود دارد، مطالعاتی در راستای ارزیابی کارایی کلینیکی و آزمایشگاهی کامپوزیت رزین ها در ترمیم دندانهای شیری پس از درمان پالپ انجام شده است و سیل مناسب در مطالعات آزمایشگاهی (13و 14) موفقیت قابل قبولی کلینیکی (15، 16، 17، 18)  برای این دسته از مواد گزارش شده است. از سویی دیگر در برخی مطالعات نیز نتایج متفاوتی از جمله دیفکت و ریزنشت سرویکالی زیاد (19،20،21) و موفقیت کلینیکی کم (13، 22) مشاهده شده است. کامپوزیت رزین ها دارای محدودیت های تکنیکی بالایی هستند (23، 24) که باعث شده است تا مواد ترمیمی دیگری مورد توجه قرار گیرد. در این راستا مواد بسیار دیگری از جمله انواع گلاس آیونومرهای تقویت شده با رزین توسط کارخانجات برای ترمیم دندانها به ویژه دندانهای شیری پیشنهاد شده است. انواع تقویت شده با رزین ضمن داشتن خصوصیات مثبت گلاس آیونومرها مانند آزادسازی فلوراید و باند شیمیایی با ساختار دندانی از جمله سمنتوم دندانی و ایجاد سیل مارژینال بهتر، دارای مقاومت به سایش و استحکام خمش بالاتر، رنگ بندی متنوع و پالیش پذیری بالا و ایجاد ترانسلوسنسی مشابه مینا هستند (25، 26، 27).             همچنین انواع جدید گلاس آیونومرهای تغییر یافته با رزینRMGIC  به شکل کپسولی قابل تزریق به بازار عرضه شده اند و بدون انجام مراحل اچینگ و باندینگ بکار میروند و دارای سرعت ست شدن بسیار بالایی هستند (28). این خصوصیات می تواند برای ترمیم دندانهای شیری در کودکان به ویژه کودکان غیر همکار کمک کننده باشد. یکی از انواع ارائه شده از این دسته از مواد به نامEquia Forte  ساخت شرکت GC هستند.               در مطالعات گذشته، گلاس آیونومرهای تقویت شده با رزین در حفرات پروگزیمالی مورد بررسی و مقایسه با کامپوزیت رزین ها قرار گرفتند و نتایج کلینیکی قابل قبولی برای آنان ذکر شده است (29، 30، 31). این مطالعه طراحی شد تا ریزنشت یک نوع گلاس آیونومرهای تغییر یافته با رزین سریع سخت شونده (Equia Forte RMGI) و ترمیم های رایج آمالگام و ترمیمهای کامپوزیت رزینی در مولرهای شیری پالپوتومی شده با حفرات کلاس II  مقایسه­شوند.

روش بررسی: تعداد 60 مولر اول و دوم شیری که به دلایل ارتودنسی و یا پوسیدگی کشیده جمع آوری شدند. دندانهایی که در سطوح باکالی و لینگوالی و یکی از سطوح مزیالی یا دیستالی سالم و نیاز به ترمیم کلاس II داشتند و همچنین دارای ریشه با طول حداقل یک دوم بودند برای این  مطالعه انتخاب شدند. دندانهای جمع آوری شده از لحاظ دبری های سطحی  با خمیر بدون فلوراید و یک برس پروفیلاکسی تمیز و به منظور عفونت زدایی در محلول 5/0٪ کلرآمین T برای یک هفته غوطه‌ور شدند و سپس تا زمان آزمایش در آب مقطر نگه‌داری شدند.                 حفرات کلاس II اکلوزوپروگزیمالی بر اساس اصول GV Black با فرز توربین فیشور 008 به همراه آب فراوان تهیه شدند به طوریکه دیواره های باکالی و لینگوالی باکس دارای تقارب اکلوزالی بودند و به سمت لاین انگل ها گسترش  پیدا نکرده باشند. در این مرحله اگر لبه مارژینالی حفره پروگزیمالی به ناحیه سمان گسترش پیدا کرد و یا لاین انگل های باکالی و لینگوالی درگیر شده بودند               آن دندان از مطالعه خارج شد. سپس تهیه حفره دسترسی به اتاقک پالپ با همان فرز توربین انجام و به کمک فرز روند آنگل تمام بیرون زدگی های عاج دندانی در دیواره اتاقک پالپی حذف شدند تا فرم متباعد حفره دسترسی به دست آید. سپس دندانها خشک شده و یک بیس از سمان ZOE تقویت شده (Zonalin, Kemdent, Purton, Swindon, Wiltshire, UK) با نسبت 5 به 1 پودر به مایع و با قوام خمیری مناسب تهیه و با ضخامت 2 میلی متر بر روی دهانه کانالها و کف اتاقک پالپی گذاشته شد. پس از سخت شدن کامل بیس بر اساس دستورالعمل کارخانه با زمان تقریبی 2 دقیقه، اضافات سمان از روی دیواره ها با استفاده از فرز روند آنگل تمیز شدند. سپس یک نوار ماتریکس تافل مایر به دور دندان ها فیکس و دندانها براساس روش تصادفی سازی ساده در 3 گروه اصلی قرار گرفتند:
گروه اول: یک لایه بیس از سمان گلاس آیونومر سلف کیور (Fuji II) بر روی بیس ZOE تقویت شده تا ارتفاع یک دوم تاج گذاشته شد. یک بول 5/0 – 1 میلی متری در لبه های حفره داده شد و سپس سطوح مینا در تاج و سطوح عاجی در داخل حفره با استفاده از ژل اسید فسفریک 35% (Ultra Etch, Ultra dent product INC,USA ) به ترتیب به مدت 20 ثانیه و 10 ثانیه اچ شدند. سطوح اچ شده به مدت 5-10 ثانیه تا شسته شدن کامل ژل اچینگ از سطوح دندانی شستشو داده و با پوآر هوای ملایم خشک شدند. دقت شد که از خشک شدن بیش از حد عاج دندان جلوگیری شود (تکنیک Wet bonding). سپس دو لایه باندینگ Single Bond  (3M ESPE, St Paul, USA) توسط میکروبراش بر روی سطوح اچ شده به کار رفت. پس از 5 ثانیه وقفه، لایه باندینگ زده شده با پوآر هوای ملایم به مدت 5 ثانیه نازک و به مدت 10 ثانیه کیور شد. در مرحله بعد، کامپوزیت Filtek Z250 (3M ESPE, St Paul, USA) به صورت تکنیک لایه ای گذاشته شد. هر لایه به ضخامت 5/1 میلی متر بود و به مدت ۴۰ ثانیه کیور شد. باز سازی تاج تا سطح اکلوزال با رعایت آناتومی کاسپ ها ادامه یافت. دستگاه لایت کیور LED (Radii, SDI Co) با قدرت نور خروجی600 mw/cm2 مورد استفاده قرار گرفت و میزان تراکم نور با دستگاه رادیو متر هر بار قبل از استفاده ارزیابی شد.     گروه دوم : ابتدا کاندیشنر (GC, Japan) به مدت 10 ثانیه بر روی سطوح دندانی بکار رفته و سپس سطوح دندانی پس از 10 ثانیه شستشو به مدت 5 ثانیه خشک شدند. گلاس آینومرتغییر یافته با رزینEquia  (Equia forte, GC Company, Japan) بر طبق دستورالعمل کارخانه آماده و در داخل اتاقک پالپی تا بازسازی تاج  

تزریق شد. پس از برطرف شدن سطح Shinny ، سطح اکلوزال مشابه با آناتومی مولر شیری و با برنیشر شکل داده شد.         
گروه سوم: آمالگام (SDI) با استفاده از کاندانسور در داخل حفره متراکم شد و پس از برنیش اولیه، با استفاده کارور بازسازی تاج مشابه با آناتومی سطح اکلوزال انجام می شود. همچنین بعد از گذشت 10 دقیقه برنیش نهایی انجام می گیرد. کلیه نمونه ها  درآب مقطر با دمای 37 درجه سانتی گراد به مدت 24 ساعت نگهداری شدند.              در نهایت ترمیم ها در گروه اول و دوم و سوم و چهارم با فرز الماسی ریز (Teeskavan; Tehran,Iran) و با دیسک‌ها و مولت های پرداخت (Sof-lex popon,3m ESPE) و ترمیم های آمالگام نیز با استفاده از فرزها و لاستیک های مخصوص، پرداخت و پولیش شدند.             سپس دندانهای ترمیم شده تحت 1500 سیکل حرارتی متناوب ( بین دو دمای 5-55 درجه سانتی گراد) قرار گرفتند. هر سیکل حرارتی 50 ثانیه شامل مدت قرارگیری در حمام آب گرم و سرد (هر کدام 20 ثانیه) و زمان وقفه بین آنها10 ثانیه بود (32). پس از آماده سازی نمونه ها و یک وقفه یک هفته ای به صورت نگهداری در آب مقطر 37 درجه سانتی گراد، نمونه ها از ناحیه اپکس ریشه ها با موم سیل شده و سطوح ریشه و تاج دندانی تا فاصله 1 میلی متری از لبه ترمیم با لاک ناخن پوشانده و به مدت 24 ساعت در محلول فوشین بازی 5/0% ( متیلن بلو) با دمای 37 درجه، غوطه ور شدند به صورتی که رنگ تا 5 سانتی متر بالای نمونه قرار گیرد. سپس دندانها ازموم ولاک تمیز و در رزین آکریلی self-cure جاسازی و به وسیله دیسک الماسی سوار شده برهندپیس با سرعت پایین، از قسمت میانی فاصله سطوح باکولینگوالی در جهت مزیو دیستالی برش داده شدند. نمونه های برش داده شده توسط دو مشاهده
کننده که نسبت به گروه بندی نمونه ها آگاهی نداشتند، و به وسیله استریومیکروسکوپ با بزرگنمایی 20 مشاهده و میزان ریزنشت در لبه اکلوزالی و سرویکالی به طور جداگانه از درجه 0 تا 3 به صورت زیر درجه بندی شدند: درجه 0 : بدون نفوذ رنگ
درجه 1 : نفوذ رنگ در حد مینا
درجه 2 : نفوذ رنگ در حد عاج
درجه 3 : نفوذ رنگ در داخل کف پالپ چمبر
سپس میزان ریزنشت کلی، توسط یک درجه بندی 5 تایی به صورت زیر ارزیابی شد:
درجه 0 : بدون نفوذ رنگ
درجه 1 : نفوذ رنگ در حد مینای اکلوزال
درجه 2 : نفوذ رنگ در حد مینای سرویکالی
درجه 3 : نفوذ رنگ در حد عاج اکلوزال
درجه 4 : نفوذ رنگ در حد عاج اکلوزال
درجه 5 : نفوذ رنگ در داخل کف پالپ چمبر
در این درجه بندی ، بیشترین میزان نفوذ رنگ در هر دندان جهت انجام آنالیز آماری استفاده می شود.                               به جهت مقایسه میزان ریزنشت گروهها از نرم افزار SPSS  و روشهای آماری Kruskal Wallis و  Mann- Whitney U استفاده شد و مقادیر کمتر از 0.005 معنادار در نظر گرفته شد.
یافته ها: توزیع فراوانی و درصد میزان ریز نشت در سه گروه (آمالگام، کامپوزیت و گلاس آیونومر) به صورت جداگانه در لبه سرویکالی و اکلوزالی و بر اساس درجه بندی 3 تایی در جداول ۱ و 2 و به صورت کلی و بر اساس درجه بندی 5 تایی در جدول شماره 3 نشان داده شده است. همان طور که در جدول شماره 1 مشاهده می شود در لبه سرویکالی، ریزنشت در اکثریت نمونه ها فراتر از مینا و در حد عاج بوده است اما جدول شماره 2 نشان میدهد که در لبه اکلوزالی، ریزنشت در بیش از 70 درصد نمونه ها درگروه کامپوزیت در حد صفر یا در حد مینا و در بیش از80 درصد و 90 درصد نمونه های گلاس آیونومر و آمالگام در حد عاج بوده است. میزان ریز نشت در لبه های سرویکالی و اکلوزالی در سه گروه با استفاده از روش kruskal-wallis مورد مقایسه قرار داده شد                (جدول شماره 3). آنالیزها نشان دادند که اگرچه میزان ریز نشت در لبه سرویکالی در نمونه های گروه آمالگام کمتر از نمونه های گروه های کامپوزیت و گلاس آیونومر بود، ولی از نظر آماری، تفاوت معناداری یافت نشد                          (P-value:0.781). میزان ریز نشت اکلوزال در نمونه های گروه کامپوزیت کمتر از نمونه های گروه های گلاس آیونومر و آمالگام بود و این تفاوت از لحاظ آماری معنادار بود (P-value<0.001). نتایج درجه بندی 5 تایی ( درجه بندی کلی از ریزنشت یک نمونه) هم نشان دادند که بیشترین ریزنشت در نمونه های کامپوزیتی از لبه سرویکالی و در نمونه های گلاس آیونومر                             و آملگام از لبه اکلوزالی بوده است. مقایسه میزان ریزنشت در سه گروه نشان داد که گروه کامپوزیت در مجموع دو لبه سرویکالی و اکلوزالی ترمیم، دارای ریزنشت کمتری نسبت به دو گروه گلاس آیونومر و آمالگام است که از لحاط آماری معنادار میباشد (P-value:0.003).               

جدول شماره 1: توزیع فراوانی مطلق و نسبی ریز نشت سرویکالی در نمونه های گروههای آمالگام، کامپوزیت رزین ، گلاس آیونومر تقویت شده با رزین

ماده	درجات ریز نشت
	بدون نفوذ رنگ	نفوذ در حد مینا	نفوذ در حد عاج	نفوذ در حد کف پالپ
آمالگام	1 (5.6%)	0 (0%)	12 (66.7%)	5 (27.8%)
کامپوزیت	1 (5.6%)	0 (0%)	10 (55.6%)	7 (38.9%)
گلاس آیونومر	0 (0%)	0 (0%)	12 (66.7%)	6 (33.3%)

 
جدول 2 : توزیع فراوانی مطلق و نسبی ریز نشت اکلوزالی در نمونه های گروههای آملگام، کامپوزیت رزین ، گلاس آیونومر تقویت شده با رزین

ماده	درجات ریز نشت
	بدون نفوذ رنگ	نفوذ در حد مینا	نفوذ در حد عاج	نفوذ در حد کف پالپ
آمالگام	0 (0%)	1 (6.3%)	15 (93.8%)	0 (0%)
کامپوزیت	9 (50%)	4 (22.2%)	4 (22.2%)	1 (5.6%)
گلاس آیونومر	1 (5.9%)	1 (5.9%)	14 (82.4%)	1 (5.9%)

جدول3: مقایسه میزان ریز نشت در لبه های سرویکالی و اکلوزالی در نمونه های گروههای آملگام، کامپوزیت رزین ، گلاس آیونومر تقویت شده با رزین

P-value	Mean Rank	تعداد	ماده
0.781	25.72	18	آمالگام	ریز نشت لبه سرویکالی
	28.61	18	کامپوزیت
	28.17	18	گلاس آیونومر تقویت شده با رزین
<0.001	33.33	18	آمالگام	ریز نشت لبه اکلوزالی
	16.39	18	کامپوزیت
	32.78	18	گلاس آیونومر تقویت شده با رزین

بحث: یکی از چالش های دندانپزشکی، یافتن مواد ترمیمی کارا و مناسب برای نسوج دندانی از دست رفته می باشد. یک ماده ترمیمی ایده آل دارای خصوصیاتی از جمله سازگاری بافتی، اتصال به ساختار دندانی، ریزنشت کم، مقاومت به سایش و نیروی فشاری، آزادسازی فلوراید، زمان کار مناسب ، راحتی آماده سازی و استفاده و مقرون به صرفه بودن است (1). از بین خصوصیات نام برده، ریزنشت کم و سیل لبه ای مناسب مهمترین عامل پیشگیری از پوسیدگی های ثانویه و موفقیت درمانهای پالپ محسوب می شود. برای ترمیم های کامپوزیتی مزایای بسیاری ذکر شده است. اما محدودیت های تکنیکی این مواد باعث شده است که علی رغم نتایج موفق آزمایشگاهی، موفقیت کلینیکی این ترمیم ها به مخاطره بیفتد. چالش اساسی این مواد شامل انقباض پلیمریزاسیون و ریزنشت است (33).       از نگرانی های دیگر می توان به احتمال تداخل شستشو دهنده هایی مانند سدیم هیپوکلریت با چسبندگی رزین کامپوزیت ها به دلیل از بین رفتن مواد معدنی دنتین (34) و احتمال اختلال در پلیمریزاسیون کافی کامپوزیت ها بر اثر اوژنول باقی مانده از ترمیم موقت قبلی در دیواره دنتین (35) و کاهش موفقیت ترمیم در دندانهایی با بافت دندانی کمتر مانند مولرهای اول شیری (19) اشاره کرد. وجود محدودیت های تکنیکی و همچنین مراحل کاری زیاد در کامپوزیت رزین، باعث می شود که استفاده از این مواد در کودکان مشکل تر و با موفقیت کمتر همراه باشد.              بکار بردن یک بیس گلاس آیونومر بر روی بیس زونالین به صورت تکنیک ساندویچ(sandwich style 1988)  (36) و استفاده از سیستم باندینگ توتال اچ برای از بین بردن اثرات اوژنول در دیواره های دنتین (18) از جمله روشهای پیشنهادی برای افزایش موفقیت ترمیم های کامپوزیتی می باشند. اما محدودیت هایی که در مورد کم بودن ضخامت مینا و دنتین دندانهای شیری برای باند با کامپوزیت ها و وجود بافت دندانی سمنتوم در لبه های سرویکالی دندانهای شیری با پوسیدگی پروگزیمالی و احتمال بر هم خوردن ایزولاسیون در کودکان، مشکلاتی هستند که راه حل مشخصی برای آنها وجود ندارد. به نظر می رسد که سایر مواد ترمیمی همرنگ دندان مانند گلاس

آیونومر ها با قابلیت اتصال شیمیایی با ساختار دندانی از جمله ناحیه سمنتوم دندانی و مراحل کاری و حساسیت تکنیکی کمتر می توانند کمک کننده باشند.                       نتایج ریزنشت در مطالعه حاضر نشان دادند که لبه اکلوزالی ترمیم های کامپوزیتی به طور معناداری دارای ریزنشت کمتری نسبت به ترمیم های آمالگام و گلاس آیونومر تغییر یافته بارزین هستند که علت آن باند بسیار قوی رزین کامپوزیت ها با ساختار مینایی است. اما نتایج ارزیابی لبه های سرویکالی ترمیم ها نشان داد که لبه سرویکالی ترمیم های کامپوزیتی به مانند ترمیم های آمالگام و گلاس آیونومرهای رزینی، ریزنشت بالایی دارند که با نتایج کلینیکی بدست آمده در مطالعه Fuks  ، Shih و Eidelman (19-21) مشابهت دارد. در این مطالعات نیز دیفکت و ریزنشت بالایی را در لبه سرویکالی ترمیم های کامپوزیتی در مدت کوتاه مشاهده کردند. ضخامت کم مینا و دنتین در لبه سرویکالی از یک سو و ایزولاسیون ناکافی از سوی دیگر در دندانهای شیری می تواند علت ریزنشت بیشتر لبه سرویکالی باشند. ارزیابی کلی در مجموع لبه اکلوزالی و سرویکالی نشان داد که نمونه های ترمیم شده با گلاس آیونومر تغییر یافته بارزین (Equia Forte) به مانند نمونه های ترمیم شده با آمالگام  دارای ریزنشت بالاتری نسبت به نمونه های ترمیم شده با کامپوزیت ها میباشند. موفقیت بالاتر کامپوزیت ها در نتایج این مطالعه با نتایج مطالعات آزمایشگاهی  Cantekin و همکاران (2014)(13) وGuelman  (2004)(14) مشابهت دارد.           اما درمطالعات کلینیکی، نتایج ضد و نقیض از موفقیت و یا عدم موفقیت را گزارش داده اند. مطالعات کلینیکی متعددی رزین کامپوزیت را با آمالگام  در مولرهای شیری مقایسه کرده و نتایج رضایت بخشی داشته اند (15و16).     Caceda  (2007) نتایج موفقیت آمیزی را خود در ترمیم دندانها با استفاده از مستقیم کامپوزیت P60 با سیستم توتال اچ بر روی سمان سریع سخت شونده ZOE Temrex  گزارش دادند(17).  Zulfiknarogluدر ارزیابی کلینیکی و رادیوگرافیکی 12 ماهه ، موفقیت بالاتری را در ترمیم های کامپوزیت رزینی و کامپومر F2000 استفاده شده با سیستم سلف اچ نسبت به آمالگام مشاهده نمودند (18). از سوی دیگر در مطالعه کلینیکی Guelmann (2005) هم نیز، کامپوزیت ها موفقیت کمتری نسبت به روکش های استیل داشتند (21) که علت آن را پوشیده بودن لبه های روکش توسط مارجین لثه دانستند (37).         در کنار نتایج متفاوتی که برای کامپوزیت ها گزارش شده است، نتایج قابل قبولی و حتی موفقیت بالاتر گلاس ایونومر اصلاح شده با رزین در مقایسه با کامپوزیت ها گزارش شده است (29-31). بنابراین این نکته را باید در ذهن سپرد علیرغم اینکه مطالعات آزمایشگاهی روش مناسبی در دستیابی به اطلاعات درباره ی خصوصیات یک ماده ترمیمی از قبیل ریزنشت و استحکام باند می باشد اما چندین مسأله باعث می شود که نتوان نتایج این گونه مطالعات را به شرایط بالینی تعمیم داد. این بدین معنا است که با وجود میکرولیکیج، ترمیم در داخل دهان می تواند وضعیت قابل قبولی داشته باشد و یا بالعکس.                     مسأله اول این است که به دلیل کوچکتر بودن مولکول های رنگ در روش نفوذ رنگ(Dye penetration)  نسبت به باکتری های حفره دهان و همچنین احتمال به دام افتادن حباب هوا در مسیردای، نتایج مطالعات نفوذ رنگ مورد تردید بوده است (38). مسأله دوم این است که گلاس آیونومر ها در طی پروسه setting خود نیاز به آب دارند که آن را از مایع توبولی دنتین به دست می آورند (39) بنابراین در یک مطالعه آزمایشگاهی و در مراحلی مانند لاک و موم زدن نمونه ها، امکان دهیدراتاسیون نمونه های گلاس آیونومر وجود دارد (38) و این باعث می شود که گلاس آیونومر ها در شرایط آزمایشگاهی ریزنشت بیشتری نسبت به شرایط کلینیکی نشان می دهند.            مسأله بعدی این است که رزین کامپوزیت ها در طول زمان دچار هیدرولیز لایه هیبرید می شوند (38) و این در حالی است که مواد ترمیمی با بیس گلاس آیونومر با گذشت زمان با سوبسترای دندانی تبادل یونی انجام می دهند و  استحکام باند آنها با گذشت زمان افزایش می یابد (40). بنابراین توصیه می شود تا مطالعات آزمایشگاهی جهت بررسی ریزنشت بین ترمیم تاجی و ساختار دندانی در طولانی مدت طراحی شود. مسأله مهم بعدی وجود سدیم دی فلوراید در ترکیب گلاس آیونومرها هستند که می تواند در ساختار دندانی اطراف نفوذ می کند و مقاومت دندان را در برابر تشکیل پلاک و پوسیدگی های عود کننده افزایش می دهد (41). پیشنهاد می شود که مطالعات کلینیکی جهت ارزیابی پوسیدگی های عود کننده در مارژین بین دندان و ترمیم در مقایسه با ترمیم های کامپوزیتی انجام شود.      و در نهایت ضروری است تا به میزان سطح اکلوزال تحت نیروهای جونده توجه کرد که در ماندگاری استحکام باند و میزان ریزنشت تأثیر می گذارد (42). با توجه به تمام مسائل ذکر شده ضروری است تا برای ارزیابی نهایی عملکرد مواد ترمیمی مختلف از طریق مطالعات بلند مدت آزمایشگاهی و کنترل شده ی بالینی استفاده و در نهایت در انتخاب مواد ترمیمی باید به فاکتورهای متعددی دیگری از جمله بهداشت دهانی و ریسک پوسیدگی کودک، رفتار کودک، ساختار باقیمانده دندانی، طول عمر دندان، شرایط درمان مانند بیهوشی عمومی و شرایط اقتصادی بیمار توجه نمود.
نتیجه گیری: در شرایط آزمایشگاهی، گلاس آیونومرهای تقویت شده (Equia Forte RMGI) با رزین برتری نسبت به کامپوزیت رزین ها نشان ندادند و به نظر می رسد که بهتر است تا در شرایط بسیار سخت کلینیکی و همکاری کم کودک و ساختار مینایی محدود برای باند مورد استفاده قرار گیرند.

Survey of oral health index in elementary school students in Nasrabad village (Gorgan) based on Child-OIDP index in 1397   
 Original Article
                                                                                                                                                                                                               
Abstract        

Jahanshahi R1 Mirzayi F2 Sanagoo A3 Jouybari L4*   1. Nursing Student, Students Research Committee, Golestan University of Medical Sciences, Gorgan, Iran   2. Dentistry student, Students Research Committee, Golestan University of Medical Sciences, Gorgan, Iran   3. Associate Professor, PhD in Nursing, Nursing Research Center, Golestan University of Medical Sciences, Gorgan, Iran.    4. Associate Professor, PhD in Nursing, Nursing Research Center, Golestan University of Medical Sciences, Gorgan, Iran.    Corresponding Author:       jouybari@goums.ac.ir

Background: Oral health has a very high impact on the quality of human life. There are many tools for measuring oral health, but more studies have been done in the adult population, while children are more important. The aim of this study was to evaluate the oral health index of primary school students in Nasrabad village (Gorgan) based on Child-OIDP index in 1397. Materials and methods: In this descriptive-analytic study, a cross-sectional study was conducted in 1397. A total of 192 primary and secondary school students were selected by census method. The place of study was Nasrabad village in the east of Gorgan. A Child-OIDP Questionnaire was used to collect data. Statistical analysis was performed using SPSS software version 16 and taking into account the error coefficient of α<0.05. Descriptive percentages and communication were used from inferential T-test and ANOVA. Results: 50.5% of the population were girls. Tooth pain, tooth sensitivity, tooth decolorization, tooth decay and bad breath were one of the most severe cases that students expressed as a disorder in their daily functioning. 75.5% of schoolchildren considered eating the most common problem affecting daily activities. 52.1% of students were afraid of a visit to the dentist. There was a significant relationship between oral health index and students' educational status (P = 0.000). Conclusion: This study showed the effect of oral and dental health on daily performance of primary school students. The effects of oral and dental problems were common. The effects were mainly eating and smiling. Keywords: Oral Health, Child-OIDP Indicator, Daily Function.

 

بررسی شاخص سلامت دهان و دندان در دانش آموزان مقطع ابتدایی روستای نصرآباد (گرگان) بر اساس شاخص Child-OIDP در سال 1397                                                                تحقیقی
چکیده                                                                                                                                                                                                     

زمینه و هدف: سلامت دهان و دندان نقش بسیار پر رنگی بر کیفیت زندگی بشر داشته است. ابزار های بسیاری جهت سنجش سلامت دهان و دندان وجود دارد ولی بیش مطالعات در جمعیت بزرگسال انجام گرفته است در حالی که کودکان از اهمیت بیشتری برخوردار هستند. هدف از این مطالعه بررسی شاخص سلامت دهان و دندان در دانش آموزان مقطع ابتدایی روستای نصرآباد (گرگان) بر اساس شاخص Child-OIDP در سال 1397 می باشد. مواد و روش ها: در این مطالعه ی توصیفی-تحلیلی، مقطعی که در سال 1397 انجام گرفت. تعداد 192 نفر از دانش آموزان دختر و پسر مقطع ابتدایی با استفاده روش سرشماری مورد بررسی قرار گرفتند. مکان مطالعه روستای نصرآباد در شرق شهرستان گرگان بوده است. برای جمع آوری داده ها از پرسشنامه Child-OIDP استفاده شد. آنالیز آماری با کمک  نرم افزار SPSS نسخۀ 16 و با در نظر گرفتن ضریب خطای 05/0> α انجام شد. از ازمون توصیفی درصد و ارتباطات از ازمون استنباطی T-Test و ANOVA استفاده شد. یافته ها: : %5/50 از جمعیت مطالعه دختران بودند. دندان درد، حساسیت دندانها، تغییر رنگ دندان، ضربه به دندان و بوی بد دهان از بیشترین مواردی بود که دانش آموزان به عنوان عوامل ایجاد کننده ی اختلال در عملکرد روزانه خود بیان داشتند. %5/75 از دانش آموزان غذا خوردن را از شایع ترین مشکل تاثیرگذار بر فعالیت های روزانه می دانستند. 1/52% دانش آموزان ازمراجعه به دندانپزشک میترسیدند. میان شاخص سلامت دهان و دندان و وضعیت تحصیلی دانش آموزان ارتباطی معنادار بود (000/0=P). نتیجه گیری: این مطالعه تاثیر بهداشت دهان و دندان بر عملکرد روزانه دانش آموزان مقطع ابتدایی را نشان داده است. اثرات مشکلات دهان و دندان شایع بود. تاثیرات عمدتا مربوط به خوردن غذا و لبخند زدن بود. کلمات کلیدی: سلامت دهان و دندان، شاخص Child-OIDP، عملکرد روزانه

رضا جهانشاهی1  فاطمه میرزایی2 اکرم ثناگو3 لیلا جویباری4*    1. دانشجو کارشناسی پرستاری، کمیته تحقیقات دانشجویی، دانشگاه علوم پزشکی گلستان، گرگان، ایران. 2. دانشجو دندان پزشکی، کمیته تحقیقات دانشجویی، دانشگاه علوم پزشکی گلستان، گرگان، ایران. 3. دکترای پرستاری، مرکز تحقیقات پرستاری، دانشگاه علوم پزشکی گلستان، گرگان، ایران. 4. دکترای پرستاری، مرکز  تحقیقات پرستاری، دانشگاه علوم پزشکی گلستان، گرگان، ایران. نویسنده مسئول: لیلا جویباری jouybari@goums.ac.ir   تاریخ دریافت: 15/1/97 تاریخ پذیرش: 26/5/97

 

مقدمه: ضعف در سلامت دهان و دندان می تواند تاثیر مخربی بر عملکرد کودک در مدرسه و موفقت آن ها در زندگی بعد از آن داشته باشد. کودکانی که از سلامت دهان و دندان رنج می برند، 12 برابر بیشتر از همسالان خود برای نرفتن به مدرسه تلاش می کنند(1). بهداشت دهان و دندان بر سلامتی عمومی و کیفیت زندگی بسیار ضروری می باشد. درد دندان، سرطان دهان و گلو، عفونت دهان و زخم ها، بیماری های لثه، از دست رفتن دندان و سایر بیماری ها و اختلالات سبب کاهش ظرفیت افراد در لبخند زدن، صحبت کردن و سلامت روانی و اجتماعی می شود(2). مهم ترین تاثیر مشکلات دهان و دندان، کاهش کیفیت تغذیه ای کودکان می باشد که در نهایت بر رشد و تکامل آنها تاثیر مخربی خواهد داشت (1). در صورتی که امکان پذیر باشد کودکان باید در سال پنجم یا ششم زندگی مورد بررسی دهان و دندان قرار بگیرند. آموزش رفتارهای مراقبتی در این سن راحت تر و کارآمدتر نسبت به گروه های سنی دیگر می باشد. در بعضی از کشورها کودکان در سن پنج سالگی پیش دبستانی را آغاز می کنند، که این موضوع پایش سلامتی دندان ها و آموزش مراقبت از آنها را بسیار پر اهمیت می نماید. گروه پر اهمیت دیگر کودکان دارای سن 12 سال می باشند. این سن اهمیت ویژه ای دارند زیرا به طور کلی کودکان در این سن دبستان را ترک خواهند کرد. در بسیاری از کشور ها، سن 12 سالگی آخرین نمونه های قابل اعتماد سنین دبستان را می توان به آسانی بدست آورد. در این سن تمام دندان ها به غیر از مولر سوم، دائمی می شوند. به خاطر دلایل گفته شده سن 12 سالگی به عنوان شاخص جهانی برای مقایسه و نظارت بر روند بیماری های دهان و دندان در بین الملل انتخاب گردیده است (3). بهداشت و پیشگیری دارای اهمیت بالایی هستند، ساده ترین، بهترین و ارزان ترین راه حل مشکلات در این زمینه آموزش تغییر رفتار و توجه به مراقبت های پیشگیرانه و آموزش بهداشت می باشد (4). مطالعاتی که در ایران انجام شده به کمبود آگاهی ها نسبت به عوامل موثر بر سلامت دهان و دندان کودکان اشاره دارد (5). از آنجایی که آگاهی از روش های سلامت دهان و دندان برای افزایش بهداشت ضروری است، عاقلانه است که برنامه ها و سیاست های پیشگیرانه ای در خصوص این زمینه طرح ریزی شود (6). پتانسیل بالایی برای ارتقای مفاهیم سلامت با استفاده از کتاب های درسی مدارس ابتدایی در ایران وجود دارد (7)، مدارس می توانند یک محیط مشارکتی و حمایتی فراهم کنند تا معلمان و والدین را در روند ارتقای بهداشت دهان و دندان کودکان درگیر کنند (8). بیان کلامی در روش سخنرانی در بهبود دانش، نگرش و رفتار دانش آموزان موثر است اما در برخی موارد کافی نیست و باید امکانات بهداشت دهان را نیز برای آن ها فراهم کنیم زیرا ممکن است به آن دسترسی نداشته باشند (4).                 برنامه های تلوزیونی و رسانه ها نیز تاثیر مثبتی بر بهبود وضعیت بهداشت دهان و دندان دارند (9). روش های زیادی جهت بررسی تاثیر وضعیت سلامت دهان و دندان بر کیفیت زندگی در کودکان سنین مدرسه  ابداع گردیده است، یکی از آن روش ها پرسشنامه ی Child-OIDP می باشد که بر اندازه گیری تاثیرات ناتوانی و موانع تاکید می کند (10, 11). نسخه فارسی شاخص OIDP که مربوط به افراد 20 تا 50 سال می باشد، از روایی و پایایی خوبی در جمعیت کشور ایران  برخوردار می باشد (12).            محبی و همکاران در مطالعه ای که بر روی 499 بیمار مراجعه کننده به کلینیک درمانی دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران در سال 1390 به وسیله ی شاخص OIDP بزرگسالان انجام دادند به اثرات وضعیت دهان بر فعالیت روزانه اشاره کردند (13). نسخه ترجمه شده به فارسی Child-OIDP نیز از روایی و پایایی قابل قبولی جهت اندازه گیری کیفیت زندگی مرتبط با سلامت دهان و دندان کودکان ایرانی برخوردار بود (14).       یونسیان و همکاران در سال 1389 به بررسی کیفیت زندگی مرتبط با سلامت دهان و دندان در کودکان به وسیله شاخص Child-OIDP پرداختند. در این مطالعه 310 دانش آموز شهر تهران را مورد بررسی قرار دادند و بیان داشتند که پوسدگی دندان ها با اختلال در کیفیت کودکان رابطه معنی داری داشته است(15). علی رغم جستجوی گسترده به عمل آمده، مطالعه ای که در داخل کشور به بررسی سلامت دهان و دندان کودکان با استفاده از شاخص Child-OIDP پرداخته باشد بجز پژوهش پیشگفت یافت نشد. هدف از انجام مطالعه حاضر بررسی سلامت  دهان و دندان در دانش آموزان مقطع ابتدایی روستای نصرآباد شهرستان گرگان بر اساس شاخص Child-OIDP بوده است.
روش بررسی: در این مطالعه ی توصیفی-تحلیلی، مقطعی که در سال 1397 انجام گرفت تعداد 192 نفر از دانش آموزان دختر و پسر مقطع ابتدایی (از پایه ی اول تا ششم ابتدایی) با استفاده روش سرشماری انتخاب شدند. تمام 192 دانش آموز به صورت کامل در مطالعه  شرکت کردند. مکان پژوهش روستای نصرآباد واقع در شرق شهرستان گرگان در استان گلستان بود. این روستا از تنوع قومیتی بالایی برخوردار است (جمعیت غالب این روستا سیستانی بوده و از سایر اقوام؛ افغان، ترکمن و فارس  نیز در این روستا زندگی می کنند). برای جمع آوری داده ها از پرسشنامه سلامت دهان دندان استاندارد و معتبر Child-OIDP  استفاده گردید. این ابزار تاثیر وضعیت دهان و دندان را بر توانایی فرد جهت انجام فعالیت های روزانه خود اندازه گیری می کند. روایی و پایایی آن در مطالعات قبلی خارجی و داخلی سنجیده شده است(14). از این رو شاخص Child-OIDP به عنوان یک ابزار قابل استفاده جهت سنجش کیفیت زندگی مرتبط با سلامت دهان و دندان کودکان انتخاب شد. در ابتدای پژوهش مطالعه پایلوت روی دانش آموزانی که معیار ورود به مطالعه را داشتند انجام شد تا درصورت وجود هرگونه ابهام در درک و پرکردن پرسشنامه ابهامات آن رفع گردد. به منظور رعایت اصول اخلاقی فرم رضایت والدین نیز تکمیل گشت. تکمیل پرسشنامه توسط خود دانش آموزان و برای دانش آموزان مقطع اول و دوم که در خواندن و درک کلمات پرسشنامه مهارت کافی نداشتند با کمک دانشجوی داندانپزشکی انجام شد. جهت تکمیل پرسشنامه، پژوهشگر نزد دندانپزشک آموزش دیده است. پرسشنامه شامل دو بخش کلی است:  طی تکمیل پرسشنامه ابتدا اطلاعات دموگرافیک دانش آموزان نظیر سن، شغل پدر و مادر و معدل سال قبل آنها و قومیت پرسیده شد و سپس مشکلات دهان و دندان آنها (نظیر تغییر رنگ دندان ها و جرم روی دندان ها و ...)در طول سه ماه گذشته مشخص شد. در مرحله ی دوم مربوط به شاخص child-OIDP به این صورت که ابتدا از کودک خواسته شد که عملکرد های روزانه ای که در طی سه ماه گذشته در اثر مشکلات دهان و دندان وی دچار اختلال شده بودند را از میان ٨ عملکرد روزانه ارائه شده در پرسشنامه (شامل غذا خوردن، صحبت کردن، تمیز کردن دندانها، خوابیدن، حفظ ارامش روحی، لبخند زدن بدون خجالت کشیدن، انجام تکلیف مدرسه و برقراری ارتباط اجتماعی) مشخص کند. در مرحله ی بعدی از هر کودک خواسته شد که شدت هر مشکل را بر اساس مقیاس لیکرت                      (١: اثر کم، ٢: اثر متوسط، ٣: اثر شدید) و همچنین مدت اختلال در عملکرد روزانه را با اعداد ١ تا ٣ مشخص کند. سپس دانش آموز عامل ایجاد کننده اختلال در عملکرد روزانه را از میان مشکلات دهان و دندان انتخاب کرده و در مرحله اول پرسشنامه مشخص نمود. عدد child-OIDP برای هر عملکرد روزانه با ضرب امتیاز های شدت و مدت ثبت شده محاسبه شد که این عدد در دامنه بین صفر تا نه قرار گرفت. عدد کلی child-OIDP با جمع اعداد عملکرد های روزانه (دامنه بین صفر تا ٧٢) و تقسیم آن بر ٧٢ و ضرب در صد محاسبه شد (16). آنالیز آماری با کمک  نرم افزار SPSS نسخۀ 16 و با در نظر گرفتن ضریب خطای 05/0> α و آماره های توصیفی؛ فراوانی، درصد، میانگین و انحراف معیار و آزمون های استنباطی T-Test و ANOVA استفاده شد.
یافته ها: 192 دانش آموز دختر و پسر در این مطالعه شرکت کردند. اطلاعات دموگرافیک در جدول                     شماره 1 آورده شده است.

جدول شماره 1: مشخصات دموگرافیک دانش آموزان

مشخصات دموگرافیک		تعداد (درصد)
جنسیت	پسر دختر	95 (5/49%) 97 (5/50%)
قومیت	فارس سیستانی سایر	82 (7/42%) 105 (7/54%) 5 (6/2%)
وضعیت تحصیلی	خیلی خوب خوب متوسط ضعیف	131 (2/68%) 52 (1/27%) 6 (1/3%) 3 (6/1%)
شغل پدر	آزاد کارمند بیکار	155 (7/80%) 24 (5/12%) 13 (8/6%)
شغل مادر	خانه دار شاغل	141 (4/73%) 51 (6/26%)
مقطع تحصیلی	اول دوم سوم چهارم پنجم ششم	32 (7/16%) 32 (7/16%) 33 (2/17%) 32 (7/16%) 32 (7/16%) 31 (1/16%)

 

دانش آموزان عواملی که در سه ماه گذشته سبب ایجاد مشکلاتی در عملکرد روزانه شدند را این گونه که در جدول شماره 2 مشاهده می کنید ابراز کردند. 5/75% از دانش آموزان غذا خوردن را از شایع ترین مشکل تاثیرگذار بر فعالیت های روزانه می دانستند و پس از آن 8/69% از دانشجویان لبخند زدن را بیان کردند، انجام اعمال مرتبط با مدرسه با 2/30% از کمترین مشکل تاثیرگذار بر فعالیت های روزانه دانش آموزان بوده است. 1/52% دانش آموزان از مراجعه به دندانپزشک میترسیدند و مابقی ترسی نداشتند. 5/62% آنان والدینشان را در حال مراجعه به دندانپزشک دیده بودند. تنها 3/33% از آنان از گفتن دندان درد خود به والدینشان میترسیدند. 7/80% از دانش آموزان توسط هردو والدینشان به مسواک زدن                         تشویق میشدند و 7/4% آنان به هیچ عنوان از سمت والدین خود تشویق به استفاده از مسواک نمی شدند. 8/45% دانش آموزان وضعیت بهداشت دهان و دندانشان را خیلی خوب ارزیابی کردند و مابقی به ترتیب 37% خوب،13% متوسط و 2/4% ضعیف ارزیابی نمودند

.
جدول 2 : فراوانی و درصد عوامل ایجاد کننده اختلال در عملکرد روزانه دانش آموزان

در سه ماه اخیر کدام موارد را تجربه کرده اند		جنسیت		مجموع
		پسر(درصد) تعداد	دختر (درصد) تعداد
دندان درد	بله	(04/26%) 50	(25/31%) 60	(29/57%) 110
	خیر	(43/23%) 45	(27/19%) 37	(70/42%) 82
دندان حساس به سرما و گرما	بله	(91/22%)44	(6/27%)53	(52/50%)97
	خیر	(56/26%)51	(91/22%)44	(47/49%)95
دندان های پوسیده یا سوراخ در دندان	بله	(91/22%) 49	(04/26%)50	(56/51%)99
	خیر	(95/23%) 46	(47/24%) 47	(43/48%) 93
دندان شیری در حال افتادن	بله	(43/23%) 45	(72/30%) 59	(16/54%) 104
	خیر	(04/26%) 50	(79/19%) 38	(83/45%) 88
فاصله بین دندان ها به خاطر در نیامدن یک دندان دائمی	بله	(04/26%)50	(41/35%)68	(37/59%)114
	خیر	(43/23%) 45	(18/17%) 33	(62/40%) 78
دندان دائمی شکسته	بله	(58/14%) 28	(41/10%) 20	(25%) 48
	خیر	(89/34%) 67	(10/40%) 77	(75%) 144
تغییر رنگ دندان	بله	(95/23%)46	(33/33%) 64	(29/57%) 110
	خیر	(52/25%) 49	(18/17%) 33	(70/42%) 82
شکل و اندازه غیر طبیعی دندان	بله	(08/27%) 52	(12/28%) 54	(20/55%) 106
	خیر	(39/22%) 43	(39/22%) 43	(79/44%) 86
ضربه به دندان	بله	(81/32%) 63	(77/31%) 61	(58/64%)124
	خیر	(66/16%) 32	(75/18%) 36	(41/35%) 68
محل غیر طبیعی یا روش نا مناسب دندان	بله	(79/19%)38	(08/27%) 52	(87/46%) 90
	خیر	(68/29%)57	(43/23%) 45	(12/53%) 102
بوی بد دهان	بله	(16/29%) 56	(25/31%) 60	(41/60%) 116
	خیر	(31/20%) 39	(27/19%) 37	(58/39%) 76

جدول3: میانگین و انحراف معیار ارتباط شاخص CHILD-OIDP بر اساس  متغیرهای دموگرافیک

متغیرهای دموگرافیک			میانگین	انحراف معیار	P-value T-Test
شاخص CHILD-OIDP	جنسیت	پسر	98/4±65/13		000/0
		دختر	01/6±61/17
	قومیت	فارس	89/4±39/14		012/0
		سیستانی	44/6±50/16
	شغل مادران	خانه دار	18/6±67/15		929/0
		شاغل	92/4±59/15

 
جدول شماره 4: میانگین و انحراف معیار شاخص CHILD-OIDP  و ارتباط آن با وضعیت و مقطع تحصیلی دانش آموزان

			انحراف معیار±میانگین	P-value ANOVA
شاخص CHILD-OIDP	وضعیت تحصیلی	خیلی خوب	59/14±29/5	000/0
		خوب	87/16±37/5
		متوسط	45/26±75/8
		ضعیف	75/19±48/7
	مقطع تحصیلی	اول	42/15±14/4	001/0
		دوم	96/12±41/3
		سوم	75/17±96/6
		چهارم	04/14±94/5
		پنجم	46/18±90/7
		ششم	20/15±48/3

 
 
 

آزمون آماری تی مستقل نشان داد میان جنسیت و شاخص سلامت دهان و دندان ارتباط معناداری وجود دارد (000/0=P). پسران از وضعیت بهتری برخوردار بودند. همچنین این آزمون بین قومیت و شاخص سلامت دهان و دندان ارتباط معناداری را نشان داد (012/0=P)                دانش آموزان فارس از شاخص سلامت دهان و دندان بهتری برخوردار بودند. میان شغل مادر و شاخص سلامت دهان و دندان ارتباط معناداری یافت نشد (9/0=P)                    (جدول شماره 3). بر اساس آزمون آماری ANOVA ارتباط بین شاخص سلامت دهان و دندان و مقطع تحصیلی معنی دار بوده است (001/0=P). آزمون توکی تفاوت در میانگین شاخص سلامت دهان و دندان در مقاطع تحصیلی دوم با سوم را با 009/0=P مقاطع تحصیلی دوم با پنجم را با 002/0=P و مقاطع تحصیلی پنجم با ششم را با 022/0=P معنادار نشان داده است. ارتباط میان شاخص سلامت دهان و دندان و وضعیت تحصیلی دانش آموزان نیز معنادار بود (000/0=P) (جدول شماره 4). آزمون توکی تفاوت در میانگین شاخص سلامت دهان و دندان از نظر وضعیت تحصیلی، خیلی خوب و خوب را با وضعیت تحصیلی متوسط معنادار نشان داده است (000/0=P).                                 همچنین آزمون همبستگی اسپیرمن نشان داد که با افزایش مقطع تحصیلی شاخص سلامت دهان و دندان نیز افزایش یافت که بیانگر کاهش وضعیت سلامت دهان و دندان دانش آموزان بوده است (292/0=rs، P=0.000).                           میان شاخص سلامت دهان و دندان با شغل پدران دانش آموزان مورد بررسی ارتباط معناداری دیده نشد (345/0=P).
بحث: الویت اول این مطالعه تعیین شاخص سلامت دهان و دندان کودکان از طریق پرسشنامه child-OIDP بود و هدف دوم، بررسی عواملی که بر کیفیت فعالیت های روزانه دانش آموزان بیشترین تاثیرگذاری را داشتند؛ بود.                          در این مقاله به شیوع درد دندان و سایر مشکلات دهان و دندان و اثرات قابل بیان آن در جمعیت محروم روستای نصرآباد شهرستان گرگان در استان گلستان پرداخته ایم. درک هر فرد از شکل، فرم، رنگ و تراز دندان ها متفاوت است و این موضوع، می تواند بر نتایج خود ارزیابی گزارش شده توسط دانش آموزان تاثیرگذار باشد (17).                         درصد بالایی از دانش آموزان وضعیت بهداشت دهان و دندان خود را خیلی خوب و خوب ارزیابی کردند.                     این در حالی است که در مطالعه ی Banu و همکاران (2018) کودکانی که مداخلات دندان پزشکی برایشان انجام شده بود سلامت بهداشت دهان و دندان خود را عالی ارزیابی کرده بودند (18). دانش آموزان به دلیل زندگی در روستایی کوچک از آگاهی کم و آموزش ناکافی نسبت به مسائل بهداشتی دهان و دندان برخوردار بودند و از معیار های سلامت دهان و دندان اطلاع دقیقی نداشتند که این امر می تواند نتایج خود ارزیابی دانشجویان را توجیه کند.                             نسبت به تمام ابزار های سنجشی برای تاثیرگذاری سلامت دهان و دندان بر کیفیت زندگی، پرسشنامه ی Child-OIDP توانایی ارائه اطلاعات بهتری در ارتباط با شاخص های وضعیت بیماری های دهان را دارا است؛                             در نتیجه ارزیابی نیاز ها و برنامه ریزی خدمات بهداشت دهان و دندان را بهبود می بخشد (19).                                  یافته ها به سطوح بالایی از مشکلات دهان و دندان درک شده توسط دانش آموزان اشاره دارد. از شایع ترین مشکلاتی که به طور واضح در طول سه ماه اخیر درک شده بود، دندان درد، دندان حساس، تغییر رنگ دندان و بوی بد دهان بوده است. Castro و همکاران در برزیل مشکلاتی که توسط کودکان به طور شفاف درک شده بود را به صورت دندان حساس (%2/63) و سپس رنگ دندان ها (%4/42) معرفی کرده است (20). در مطالعه ی ما خوردن غذا مهم ترین جنبه اثرگذار بر کیفیت زندگی کودکان بود.                           دشواری در خوردن به علت مشکلات دهانی شایع ترین عارضه (%9/72) در میان کودکان تایلندی بوده و تاثیرات شدیدی بر کیفیت زندگی

کودکان نسبت به سایر موارد داشته است (21).                       یافته های مطالعات نشان می دهد که تاثیرات عمل خوردن بر کیفیت زندگی تمام گروه های سنی بسیار شایع است. مشکل در لبخند زدن نیز از دیگر جنبه های مهم بوده است که کودکان را تحت تاثیر قرار داده است و شایع ترین علت آن نیز نحوه رویش دندان ها بوده است.                           Bernabe و همکاران موقعیت قرارگیری دندان ها را بشترین عامل تاثیرگذار در لبخند زدن عنوان کرده اند و تغییر شکل دهان و صورت را از کمترین عوامل می دانستند (22). این یافته ها در مطالعات مشابه در تایلند (21) و فرانسه (23) و تانزانیا (24) نیز تکرار شده اند.                              از دیگر یافته های ما ارتباط معنادار میان جنسیت و وضعیت تحصیلی با شاخص سلامت دهان و دندان بود که مخالف با یافته های مطالعات دیگر است (17, 21, 25). به نظر تعداد حجم نمونه پایین مطالعه ما باعث این اختلاف نظر شده است. در این مطالعه ارتباط معنی داری بین شاخص سلامت دهان و دندان و مقطع تحصیلی دیده شده است.                         این یافته مشابه یافته های Singh و همکاران و Hvaring و همکاران می باشد (17, 26) ترس از دندان پزشکی در این مطالعه %1/52 بود، Malhotra و همکاران اضطراب و ترس کودکان از دندان پزشک را %74/27 و Krikken و همکاران این اضطراب را %15/21 و Klein و همکاران ترس کودکان را %30/30 گزارش کردند (27-29). این تفاوت در ترس گزارش شده توسط دانش آموزان با سایر مطالعات می تواند به دلیل آگاهی و آموزش کم و ناکافی باشد، همچنین مطالعه ی ما در روستا انجام گرفته است در حالی که سایر پژوهش ها در شهر های بزرگ، کار شده اند.                                در مطالعه ی حاضر دانش آموزان پسر نسبت به دختران با شکستگی دندان بیشتری مواجه بودند.                              Srilatha و همکاران (2016) در مطالعه خود به پیش فعالی، مشکلات رفتاری با همسالان و نحوه ارتباط برقرار کردن میان پسران را از جمله دلایل موثر بر سلامت دهان و دندان آن ها دانسته است (30) که یافته های مطالعه حاضر را توجیه می کند. از محدودیت های این مطالعه می توان به حجم نمونه کم و مقطعی بودن پژوهش اشاره کرد. پیشنهاد می شود مطالعات بعدی با حجم نمونه بزرگتر و به صورت طولی با هدف دستیابی به پیامدهای دراز مدت سلامت دهان و دندان و عملکرد روزانه دانش آموزان پرداخته شود.
نتیجه گیری: این مطالعه نشان داد دانش آموزان روستای نصرآباد گرگان از وضعیت بهداشت دهان و دندان مناسبی برخوردار نیستند. از نظر دانش آموزان بیشترین مشکل ایجاد شده در اثر ضعیف بودن بهداشت دهان و دندان؛ غذا خوردن و لبخند زدن بوده است. از آنجایی که با افزایش سن و مقطع تحصیلی وضعیت سلامت دهان و دندان کاهش می یافت ضروری است تا با اجرای برنامه های آموزشی افزایش آگاهی دانش آموزان و والدین ها و همچنین غربالگری های ادواری به ارتقای سلامت کودکان در این منطقه کمک نمود. یافته های این مطالعه بیانگر اثرگذاری وضعیت بهداشت دهان و دندان بر فعالیت روزانه دانش آموزان بوده است، این موضوع اهمیت توجه به بهداشت دهان و دندان این گروه از اقشار آسیب پذیر جامعه را به دست اندرکاران و سیاستگذاران سلامت یادآوری می نماید.
تقدیر و تشکر: این مطالعه حاصل طرح مصوب کمیته تحقیقات دانشجویی دانشگاه علوم پزشکی گلستان است. بدین وسیله از معاونت تحقیقات و فناوری دانشگاه، همچنین همکاری و مساعدت مسوولین محترم و مدیران و معلمین مدرسه و دانش آموزان مقطع ابتدایی روستای نصرآباد شهرستان گرگان تشکر و قدردانی می شود.

Refrences

Awareness and Attitude of Students at Farhangian University in Oral Health of 6-12 Year Old Children 
 Original Article
                                                                                                                                                                                                               
Abstract    

Bagheri kerachi A1* Manochehri S2     1. Assistant Professor, Education Sciences Department, farhangian university, tehran,   2. Instructor, Basic Sciences Department, farhangian university     Corresponding Author:    bagherikerachi@gmail.com

Background: The aim of this study was to determine the level awareness of students of Farhangian University regarding Oral Health of their Children at age of 6-12 Years old. Materials and methods: In this research, descriptive -survey method was used. The statistical population of this research was students of primary education in Farhangian University of Fars Province (Shahid Motahari Branch), a sample of 87 of them were selected by relative stratified sampling. Three questionnaires were used for collecting data.The maximum score that an individual can take from the awareness, attitude and performance questionnaires on oral health is 48, 50, and 28, respectively. The validity and reliability of questionnaires were determined by the researcher. t-test and chi square test were used to analyze the data. Results: The findings of the study showed that the mean of student's attitude toward oral health was 42.4 with a standard deviation of 5.53, which indicates a good attitude of students towards oral health. The mean of student's awareness about oral health of children aged 6 to 12 years was 23.17 with a standard deviation of 11.25, which is slightly lower than the average. The mean of student's performance on oral health was 15.7 with a standard deviation of 4.34, Which indicates that student's performance is moderate. Conclusion: According to the findings of the research, promotion of awareness and practice of students regarding Oral Health during the period of the university and afterwards should be considered. Keywords: Awareness, Oral Health, performance, attitude.

 

آگاهی و نگرش دانشجویان دانشگاه فرهنگیان در زمینه بهداشت دهان و دندان کودکان 6 تا 12 سال                                                                                                                                            تحقیقی
چکیده                                                                                                                                         

زمینه و هدف: این تحقیق با هدف بررسی میزان آگاهی دانشجویان رشته آموزش ابتدایی دانشگاه فرهنگیان از سلامت دهان و دندان کودکان 6 تا 12 سال انجام شده است.        مواد و روش ها: در این تحقیق از روش توصیفی – پیمایشی استفاده گردید. جامعه آماری این تحقیق دانشجویان رشته آموزش ابتدایی دانشگاه فرهنگیان استان فارس (واحد شهید مطهری) بوده، که یک نمونه 87 نفری از میان آنها به روش نمونه گیری طبقه ای نسبتی انتخاب شد. برای گردآوری آوری داده ها از 3 پرسشنامه استفاده شد که روایی و پایایی آن توسط محقق تعیین گردید. حداکثر نمره ای که فرد می تواند از پرسشنامه آگاهی، نگرش و عملکرد در زمینه بهداشت دهان و دندان بگیرد به ترتیب 48، 50 و 28 است.        برای تجزیه و تحلیل داده ها از آزمون t و مجذور خی دو استفاده شده است . یافته ها: : یافته های تحقیق نشان داد که میانگین نگرش دانشجویان به بهداشت دهان و دندان 4/42 با انحراف استاندارد 53/5 بود که بیانگر نگرش خوب دانشجویان به بهداشت دهان و دندان است. میانگین آگاهی دانشجویان نسبت به بهداشت دهان و دندان کودکان 6 تا 12 ساله، 17/23 با انحراف استاندارد 25/11 بود که کمی پایین تر از حد متوسط است. میانگین عملکرد دانشجویان نسبت به بهداشت دهان و دندان 7/15 با انحراف استاندارد 34/4 بود که بیانگر عملکرد در حد متوسط دانشجویان است. نتیجه گیری: با توجه به یافته های تحقیق، ارتقای آگاهی و عملکرد دانشجویان در زمینه بهداشت دهان و دندان در طول دوره دانشگاه و بعد از آن بایستی مورد توجه قرار گیرد. کلمات کلیدی: آگاهی، بهداشت دهان و دندان، عملکرد، نگرش.

امین باقری کراچی1* صیاد منوچهری2    1. استادیار، آموزش ابتدایی، دانشگاه فرهنگیان، تهران، ایران 2. مربی، علوم پایه، دانشگاه فرهنگیان، تهران، ایران. نویسنده مسئول: امین باقری کراچی bagherikerachi@ gmail.com   تاریخ دریافت: 22/1/97   تاریخ پذیرش: 31/5/97

 

مقدمه: پوسیدگی دندان ها بیماری عفونی مزمنی است که بین 60 تا 90 درصد کودکان در سن مدرسه را در برگرفته و بخش مهمی از وقت و هزینه خانواده ها را به خود اختصاص داده است (1). این بیماری برخلاف سایر بیماری های عفونی به وسیله آنتی بیوتیک ها متوقف نمی گردد (2) و اثرات نامطلوبی بر روی کیفیت زندگی کودکان داشته که حتی در بزرگسالی نیز دیده می شود (4-3). این بیماری می تواند منجر به درد، عفونت، اختلال در تغذیه، افزایش خطر پوسیدگی دندان های شیری و به دنبال آن تاثیرات نامطلوبی در رویش دندان های دایمی شود (6-5). پوسیدگی دندان یک بیماری عفونی مزمن مسری است که در مدت زمان کوتاهی تعداد زیادی دندان را می تواند درگیر کند و مانند بیشتر بیماریهای دهان و دندان هنگامی که شروع می شود، پیشرفت آن متوقف نگردیده و خود به خود نیز بهبود پیدا نمی کند و معاینه، تشخیص و درمان آن نیازمند عملیات طولانی، متمادی و با پرداخت هزینه گزاف و وجود نیروی متخصص همراه است (1). کودکانی که از سلامت دهان و دندان ضعیفی رنج میبرند دوازده برابر کسانی که سالم هستند فعالیتهای محدود شونده روزانه دارند (7). بیماری های دهان در بین

کودکان و نوجوانان کشورهای در حال توسعه در مقایسه با کشورهای پیشرفته بیشتر است (9-8). به عنوان مثال میزان شیوع پوسیدگی دندان کودکان چهار ساله در کشورهایی مانند هند و چین 53 درصد و آفریقای جنوبی 46 درصد می باشد در حالی که در کشور انگلستان این میزان 32 درصد و در ایتالیا 22 درصد می باشد (14-10). کودکان آینده سازان کشورند و سلامت جسمی، روانی و اجتماعی آنها آینده ای بهتر را نوید می دهد. بنابراین برای ارتقاء سلامت جامعه باید در جهت تامین سلامت کودکان برنامه ریزی گردد و برنامه های تامین سلامتی در بزرگسالی تداوم یابد. صاحبنظران دندانپزشکی بر این عقیده اند که تنها راه کاهش پوسیدگی و بیماری های دهان و دندان روی آوردن به امر پیشگیری است و نخستین گام در پیشگیری نیز آگاهی و ارتقای فرهنگ بهداشت و پیشگیری در مردم می باشد (16-15). یکی از ماموریت های آموزش در دوره ابتدایی آموزش سلامت است که معلمان عنصر مهمی در این آموزش محسوب می شوند. معلمان یکی از مراقبت کنندگان اصلی جهت اقدامات بهداشت دهان و دندان در کودکان 6 تا 12 ساله محسوب می شوند. آموزش به کودکان 6 تا 12 ساله در مورد سلامت دهان و دندان (مسواک زدن، مقدار خمیر دندان و استفاده از نخ دندان) توسط معلمان می تواند انجام شود. بنابراین معلمان بایستی آگاهی و معلومات لازم در زمینه سلامت دهان و دندان داشته باشند تا بتوانند به ارتقا سلامت کودکان کمک کنند. برنامه های آموزش بهداشتی که در سالهای اولیه مدرسه شروع می شوند اثرات قابل توجه و مداومی در آگاهی، نگرش و رفتارهای بهداشتی دارد (17). از سوی دیگر برای موفقیت در اهداف جهانی نقش مدارس در ارتقا سلامت، آموزش معلمین بسیار توصیه شده است (18). بنابراین آموزش بهداشت و ارتقا
سلامت باید جزء اساسی در آموزش معلمان باشد (19). از آنجایی که دانشگاه فرهنگیان متولی تربیت نیروی انسانی برای آموزش و پرورش است و دانشجویان آن به عنوان معلم در آموزش و پرورش مشغول بکار می شوند دانشجویان رشته آموزش ابتدایی آن دانشگاه بایستی معلومات لازم در زمینه بهداشت دهان و دندان کودکان داشته باشند. در همین راستا، این تحقیق با هدف بررسی میزان آگاهی دانشجویان رشته آموزش ابتدایی دانشگاه فرهنگیان از سلامت دهان و دندان کودکان 6 تا 12 سال و همچنین نگرش و عملکرد خود دانشجو معلمان در زمینه بهداشت دهان و دندان انجام شده است.       
روش بررسی: در این تحقیق از روش تحقیق توصیفی – پیمایشی استفاده گردید. برای تحلیل داده ها از آزمون t و تجزیه و تحلیل واریانس استفاده شد. جامعه آماری دانشجویان رشته آموزش ابتدایی دانشگاه فرهنگیان استان فارس (واحد شهید مطهری) در سال تحصیلی 1397-1396 بوده، که یک نمونه 87 نفری از میان آنها به روش نمونه گیری طبقه ای نسبتی انتخاب شد. ابزار گرد آوری اطلاعات در این پژوهش، 3 پرسشنامه بوده است؛ پرسشنامه اول میزان آگاهی دانشجویان از بهداشت دهان و دندان کودکان را می سنجید. این پرسشنامه شامل 24 سؤال است که در آن به مسایلی نظیر اهمیت دندان شیری، پوسیدگی دندان شیری و پیشگیری از آن، تغذیه و بهداشت دهان و دندان کودکان مورد سؤال قرار گرفته است. نحوه نمره گذاری این ابزار به شرح زیر می باشد: هر پاسخ بلی دارای دو امتیاز، تا حدودی 1 امتیاز و خیر موجب تعلق گرفتن نمره صفر به سؤال مورد نظر بود. با توجه به تعداد سؤالات و امتیازات آنها، حداقل و حداکثر نمره، به ترتیب،0 و 48 بود .کسب نمره 0 تا 16 نشانه آگاهی ضعیف، 17تا 32 نشانه آگاهی متوسط، و کسب نمره 33 تا 48 نشانه آگاهی خوب بود. پرسشنامه مذکور قبلا در طرح نادری فر و همکاران (20) و نظری و طاهر پور(21) مورد استفاده قرار گرفته و روایی و پایایی آن سنجیده شده است. در این تحقیق نیز جهت بررسی روایی پرسشنامه ها از چند تن از متخصصان نظر خواهی شد که همه آنها روایی پرسشنامه ها را مورد تاکید قرار دادند. همچنین برای تعیین پایایی پرسشنامه ها، در یک مطالعه آزمایشی، پرسشنامه ها توسط 30 نفر از اعضای نمونه تکمیل شد و ضریب آلفای کرانباخ برای پرسشنامه 91/0، محاسبه گردید. پرسشنامه دوم نگرش دانشجو معلمان نسبت به بهداشت دهان و دندان میسنجید. این پرسشنامه شامل 10 سؤال و شامل یک طیف لیکرت 5 گزینه ای از بسیار موافقم (نمره 5) تا بسیار مخالفم (نمره1 ) بود. دامنه نمرات بین 50-10 بوده و هر چه نمره بالاتر باشد نشان دهنده نگرش بهتر نسبت به بهداشت دهان و دندان است. کسب نمره 10 تا 23 نشانه نگرش ضعیف، 24تا 37 نشانه نگرش متوسط، و کسب نمره 38 تا 50 نشانه نگرش خوب بود. پرسشنامه مذکور قبلا در طرح یاوری و همکاران (22) مورد استفاده قرار گرفته و روایی و پایایی آن سنجیده شده است. در این تحقیق نیز جهت بررسی روایی پرسشنامه ها از چند تن از متخصصان نظرخواهی و ضریب آلفای کرانباخ برای پرسشنامه 81/0 ، محاسبه گردید. پرسشنامه سوم شامل 14 سؤال مربوط به عملکرد در مورد بهداشت دهان و دندان و دارای سه گزینه بلی، گاهی اوقات و خیر بود. دامنه نمرات بین 28-0 بوده که هر چه نمره بالاتر باشد نشان دهنده عملکرد مناسب تر نسبت به رعایت بهداشت دهان و دندان است. کسب نمره 0 تا 9 نشانه عملکرد ضعیف، 10تا 18 نشانه عملکرد متوسط وکسب نمره 19 تا 28 نشانه عملکرد خوب بود. پرسشنامه مذکور قبلا در طرح یاوری و همکاران (22) مورد استفاده قرار گرفته و روایی و پایایی
آن سنجیده شده است. در این تحقیق نیز جهت بررسی روایی پرسشنامه ها از چند تن از متخصصان نظرخواهی و ضریب آلفای کرانباخ برای پرسشنامه 74/0، محاسبه گردید.                                    
یافته ها: همانطور که در جدول 1 مشاهده می شود، سطح آگاهی 4/26 درصد دانشجویان از بهداشت دهان و دندان کودک در سطح خوب، 2/40 در سطح متوسط، 3/33 در سطح ضعیف، عملکرد بهداشت دهان و دندان 9/14 درصد دانشجو معلمان خوب، 77 درصد متوسط و 9/6 درصد در سطح ضعیف و نگرش 8/82 درصد دانشجو یان در مورد بهداشت دهان و دندان خوب، 1/16 درصد در سطح متوسط و 1/1 درصد در سطح ضعیف می باشد. از آنجاییکه آگاهی درصد کمی از دانشجویان در مورد بهداشت دهان و دندان کودک در سطح خوب بود،        گویه های آگاهی مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت و      یافته های زیر استخراج گردید: 44 درصد دانشجو معلمان به نقش دندان در سلامت و تغذیه کودک واقفند، 23 درصد دانشجویان تعداد دندان های شیری را می دانند، 8/21 درصد دانشجویان از اقدامات لازم در زمان پوسیدگی دندان آگاهی دارند، 5/34 درصد دانشجویان سن رویش دندان دایمی را می دانند، 8/21 درصد از آنها مواد بی تاثیر بر پوسیدگی دندان و 3/10 درصد مواد متاثر بر پوسیدگی دندان شیری را می شناسند، 2/9 درصد آنان از میان وعده خوب جهت کاهش پوسیدگی دندان کودک را آگاهی دارند، 5/34 درصد دانشجویان زمان مناسب مسواک زدن کودک در شبانه روز و 9/37 درصد از آنان زمان استفاده از نخ دندان را می دانند، 1/39 درصد از این دانشجویان فاصله زمانی تعویض مسواک را می دانند، 4 درصد از آنان به لزوم مسواک زدن کودک واقف هستند، 5/42 درصد از آنان وسیله تمیز کردن بین دندان کودک را می شناسند      1/24 درصد از آنان از مهمترین معیار انتخاب خمیر دندان و23 درصد زمان شروع خمیر دندان و 2/40 درصد نقش خمیر دندان در سلامت دهان و دندان را می دانند، 6/35 درصد از تاثیر فلوراید بر دندان ها آگاهی دارند، 7/20 درصد از دانشجویان طول نخ دندان و 6/27 درصد حالت نخ دندان کشیدن و 7/28 درصد محل هایی که نیاز به نخ دندان کشیدن دارد، را می دانند، 8/21 درصد از آنان زمان اولین مراجعه به دندانپزشک و 1/24 درصد از آنان فاصله زمانی مراجعه به دندان پزشک را می دانند. به منظور بررسی امکان تعمیم فراوانی ها (درصد های) حاصل به جامعه آماری از آزمون کای اسکویر استفاده شده است. کای مشاهده شده در مورد تمام گویه ها نیز از مقدار بحرانی جدول در سطح آلفای 05/0 بزرگتر است.             بنابراین می توان اذعان داشت که درصدها و فراوانی های بدست آمده در مورد آگاهی دانشجو یان از بهداشت دهان و دندان کودکان 6 تا 12 ساله، معنادار است (جدول 2).                       در مورد گویه های نگرشی 8/90 درصد از                 دانشجو- معلمان موافقت خود را با گویه مسواک زدن باعث رفع بوی بد دهان می شود، ،3/94 درصد موافقت خود را با گویه بهداشت دهان و دندان باعث منزلت اجتماعی می شود ، 92 درصد موافقت خود را با گویه مسواک زدن باعث سفیدی دندانها می شود ،7/89 درصد موافقت خود را با گویه مسواک زدن در جلو گیری از پوسیدگی دندان موثر است ، 4/87 درصدموافقت خود را با گویه وضعیت خوب دهان و دندان باعث سلامت روان می گردد ،1/58 درصد موافقت خود را با گویه مسواک زدن باعث حذف و کاهش بیماری ها ی لثه می شود ، 8 /52 درصد موافقت خود را با گویه بهداشت دهان و دندان در پیشگیری از ناراحتی قلبی موثر است ،1/62 موافقت خود را با گویه بهداشت دهان و دندان در پیشگیری از ناراحتی دستگاه گوارش مؤثر است، 1/68 درصد موافقت خود را با گویه رعایت بهداشت دهان و دندان باعث سلامت معنوی و ارامش روحی میگردد ، 4/64 موافقت خود را با گویه رعایت بهداشت دهان و دندان ثواب دارد اعلام کردند. از بین گویه های نگرشی دانشجویان مورد بررسی بیشترین موافقت را با گویه بهداشت دهان و دندان باعث منزلت اجتماعی بیشتر می شود (3/94) درصد و کمترین موافقت را با گویه بهداشت دهان و دندان در پیشگیری از ناراحتی قلبی موثر است. به منظور بررسی امکان تعمیم فراوانی ها (درصد های) حاصل در گویه های نگرشی به جامعه آماری از آزمون کای اسکویر استفاده شده است.                 کای مشاهده شده در مورد تمام گویه ها نیز از مقدار بحرانی جدول در سطح آلفای 05/0 بزرگتر است.     بنابراین می توان اذعان داشت که درصدها و فراوانی های بدست آمده در مورد نگرش دانشجویان در مورد بهداشت دهان و دندان، معنادار است (جدول 3).

جدول شماره 1: توزیع فراوانی میانگین آگاهی ، عملکرد و نگرش دانشجو معلمان

sig	خی دو		ضعیف		متوسط			خوب		مولفه
			درصد	فراوانی	درصد	فراوانی		درصد	فراوانی
000/0		25/64	3/33	29	2/40		35	4/26	23	آکاهی از بهداشت دهان و دندان کودک
000/0		74/77	9/6	6	77		67	9/14	13	عملکرد بهداشت دهان و دندان
000/0		55/98	1/1	1	1/16		14	8/82	72	نگرش در مورد بهداشت دهان و دندان

 

جدول 2 : سطح آگاهی دانشجو -معلمان نسبت به بهداشت دهان و دندان کودک

گویه ها	بلی درصد(فراوانی)	خیر و تا حدودی درصد (فراوانی)	کای اسکویر	معنی داری
نقش دندان در سلامت و تغذیه کودک را می دانم؟	6/50(44)	4/49(43)	20/24	000/0
فاصله زمانی تعویض مسواک کودک را می دانم؟	1/39(34)	9/60(53)	30/6	038/0
تعداد دندان شیری را می دانم؟	23(20)	77(67)	98/5	045/0
به لزوم مسواک زدن دندان کودک واقفم؟	54(47)	46(40)	13/20	000/0
اقدامات لازم در زمان پوسیدگی دندان کودک را می دانم؟	8/21(19)	2/78(68)	96/33	000/0
وسیله تمیز کردن بین دندان کودک را می شناسم؟	5/42(37)	5/57(50)	54/6	036/0
سن رویش دندان دایمی را می دانم؟	5/34(30)	5/65(57)	20/6	039/0
معیار انتخاب خمیر دندان برای کودک را می دانم؟	1/24(21)	9/75(66)	69/6	036/0
مواد بی تاثیر بر پوسیدگی دندان را می دانم؟.	8/21(19)	2/78(68)	6/44	000/0
زمان شروع استفاده از خمیردندان برای کودک را می دانم؟	23(20)	77(67)	79/5	048/0
موادی که بر متاثر بر پوسیدگی دندان را می شناسم؟	9/29(26)	1/70(51)	03/13	000/0
به نقش خمیر دندان در سلامت دندان واقفم؟	2/40(35)	8/59(52)	80/35	000/0
اقدامات جهت کاهش پوسیدگی دندان کودک را می دانم؟	8/21(19)	2/78(68)	58/9	008/0
تاثیر فلوراید بر دندان ها را می دانم؟	6/35(32)	4/64(56)	89/27	000/0
مواردی که پوسیدگی دندان شیری را کاهش می دهد، می شناسم. ؟	3/10(9)	7/89(78)	31/21	000/0
می دانم طول نخ دندان باید چقدر باشد؟	7/20(18)	3/79(69)	74/38	000/0
میان وعده خوب جهت کاهش پوسیدگی دندان کودک را می شناسم ؟	2/9(8)	8/90(79)	69/26	000/0
حالت نخ دندان کشیدن را می دانم؟	6/27(63)	4/72(24)	06/27	000/0
زمان شروع مسواک زدن کودک را می دانم؟	1/24(21)	9/75(66)	98/6	036/0
محل هایی که نیاز به نخ دندان کشیدن دارند را می دانم؟	7/28(25)	3/71(62)	52/27	000/0
زمان مناسب مسواک زدن کودک در شبانه روز را می دانم؟	5/34(30)	5/65(57)	2/7	032/0
زمان اولین مراجعه به دندان پزشک جهت کودک را می دانم؟	8/21(68)	2/78(19)	48/39	000/0
زمان استفاده از نخ دندان را می دانم؟	9/37(33)	1/62(54)	45/6	037/0
فاصله زمانی مراجعه به دندان پزشک را می دانم؟	1/24(66)	9/75(21)	62/77	000/0

 

جدول3: نگرش دانشجو یان نسبت به رعایت بهداشت دهان و دندان
 

گویه ها	بسیار موافقم	موافقم	نظری ندارم	مخالفم	بسیار مخالفم	کای اسکویر	معنی داری
مسواک زدن باعث رفع بوی بددهان می شود.	4/49	4/41	3/2	4/3	3/2	13/131	000/0
بهداشت دهان و دندان خوب باعث منزلت اجتماعی بیشتر می شود.	7/66	6/27	4/3	1/1	1/1	06/140	000/0
مسواک زدن باعث سفید شدن دندانها می شود.	2/55	8/36	8	0	0	45/29	000/0
مسواک زدن در جلوگیری از پوسیدگی دندان مؤثر است.	1/1	3/2	9/6	3/2	1/1	50/99	000/0
وضعیت خوب دهان و دندان باعث سلامت روانی می گردد.	1/62	3/25	3/10	3/2	0	20/73	000/0
مسواک زدن باعث حذف و کاهش بیماریهای لثه می شود.	5/57	6/27	6/12	3/2	1/1	17/60	000/0
بهداشت دهان و دندان در پیشگیری از ناراحتی قلبی مؤثر است.	31	8/21	7/43	3/2	0	92/58	000/0
بهداشت دهان و دندان در پیشگیری از ناراحتی دستگاه گوارش مؤثر است.	5/34	6/27	5/34	4/3	0	65/22	000/0
رعایت بهداشت دهان و دندان باعث سلامت معنوی و آرامش روحی می گردد.	5/42	4/26	7/28	1/1	1/1	11/58	000/0
رعایت بهداشت دهان و دندان ثواب دارد.	8/36	6/27	5/19	8	8	37/48	000/0

 

در بررسی عملکرد دانشجویان در رعایت بهداشت دهان و دندان، مشخص گردید که 52 درصد دانشجویان مسواک می زنند، 30 درصد هرشب قبل از خواب مسواک می زنند 16 درصد دانشجویان بعد از خوردن هر وعده غذایی مسواک میزنند، 22 درصد بعد از خوردن شیرینی مسواک می زنند، 62 درصد از آن ها از خمیر دندان برای مسواک زدن استفاده می کنند، 3/71 درصد تمام سطوح دندان را با دقت مسواک می زنند، 6/59 درصد مواد خوراکی سخت مانند پسته و بادام را با دندان می شکنند،                              6/74 درصد بعد از خوردن غذاهای گرم اب سرد نمینوشند، 23 درصد هر روز از شیر و لبنیات استفاده میکنند، 24 درصد از نخ دندان استفاده می کنند، 5/11 درصد از دهان شویه فلوراید استفاده می کنند                                    6/12 درصد از دهان شویه ضد باکتری استفاده می کنند 8/21 درصد هرشش ماه و 6/4 درصد هر ماه مسواک خود را عوض می کنند، 6/73 درصد در موقع دندان درد و 7/20 درصد بیشتر از شش ماه و 7/5 درصد هر شش ماه یکبار به دندانپزشک مراجعه می کنند،                                     در بررسی عملکرد دانشجویان مشخص گردید که بیشترین رفتاری که آنان انجام می دهند نخوردن آب سرد بعد از غذای گرم (6/74 درصد ) است، در حالیکه کمترین رفتار آنان استفاده از دهانشویه فلوراید بود (5/11 درصد ).             به منظور بررسی امکان تعمیم فراوانی ها (درصد های) حاصل در گویه های عملکرد به جامعه آماری از آزمون کای اسکویر استفاده شده است.                                             کای مشاهده شده در مورد تمام گویه ها نیز از مقدار بحرانی جدول در سطح آلفای 05/0 بزرگتر است.                بنابراین می توان اذعان داشت که درصدها و فراوانی های بدست آمده در مورد عملکرد دانشجو یان در مورد بهداشت دهان و دندان، معنادار است (جدول 4).                بطور کلی میانگین نگرش دانشجویان به بهداشت دهان و دندان 4/42 می باشد که 4/12درصد از                           میانگین فرضی بالاتر است که بیانگر نگرش خوب دانشجویان به بهداشت دهان و دندان هست.                 میانگین آگاهی دانشجویان نسبت بهداشت دهان و دندان کودکان 6 تا 12 ساله، 17/23 بود که خیلی از                حداکثر نمره (48) پایینتر است، این میانگین پایین تر از حد متوسط بیانگر آگاهی پایین تر از متوسط                دانشجویان نسبت به بهداشت دهان و دندان کودکان 6 تا 12 ساله می باشد. میانگین عملکرد دانشجویان نسبت به بهداشت دهان و دندان 7/15 است، که با توجه به بالاترین نمره (28) عملکرد خوبی نیست (جدول5).                        

جدول شماره 4: عملکرد دانشجویان در زمینه رعایت بهداشت دهان و دندان

گویه ها	بلی درصد (فراوانی)	خیر و تا حدودی درصد (فراوانی)	کای اسکویر	معنی داری
آیا شما مسواک می زنید؟	8/59(52)	2/40(35)	32/104	000/0
آیا مواد خوراکی سخت مثل پسته را با دندان خود می شکنید؟	4/41(36)	6/59(41)	65/11	003/0
آیا هر شب قبل از خواب مسواک می زنید؟	5/34(30)	5/65(57)	24/55	000/0
آیا بلافاصله بعد از خوردن غذای داغ، آب سرد می نوشید؟	4/25(23)	6/74(64)	27/6	043/0
آیا بعد از هر وعده غذایی مسواک می زنید؟	4/18(16)	6/81 (71)	4/55	000/0
آیا هرروز از شیر و لبنیات استفاده می کنید؟	23(20)	78(67)	25/6	041/0
آیا بعد از خوردن شیرینی مسواک می زنید؟	3/25(22)	7/74(67)	65/62	000/0
آیا از نخ دندان یا خلال دندان استفاده می کنید؟	6/27(24)	4/72(63)	27/6	044/0
آیا از خمیردندان جهت مسواک زدن استفاده می کنید؟	8/82(72)	2/17(15)	98/155	000/0
آیا از دهانشویه فلوراید استفاده می کنید؟	5/11(10)	5/89(77)	88/106	000/0
آیا تمام سطوح دندانها را با دقت مسواک می کنید	3/71(62)	7/29(25)	39/103	000/0
آیا از دهانشویه ضد باکتری استفاده می کنید؟	6/12(11)	4/87(76)	80/115	000/0

جدول5: میانگین آکاهی، عملکرد و نگرش دانشجویان به رعایت بهداشت دهان و دندان

	تعداد	میانگین	انحراف استاندارد	درجه آزادی	t	معنی داری
نگرش	87	13/42	53/5	86	25/13-	000/0
عملکرد	87	17/15	34/4	86	51/27-	000/0
آگاهی	87	17/22	25/11	86	58/20-	000/0

 

بحث: با توجه به نقش دانشجویان رشته آموزش ابتدایی دانشگاه فرهنگیان در آموزش سواد سلامت به کودکان 6 تا 12 ساله، هدف این تحقیق مشخص کردن این موضوع بود که تا چه میزان دانشجویان در مورد بهداشت دهان و دندان کودکان 6 تا 12 ساله آگاهی دارند و همچنین نگرش و عملکرد این دانشجویان در مورد رعایت بهداشت دهان و دندان به چه صورت است. یافته های تحقیق نشان دادن که دانشجو یان نگرش خوبی نسبت به رعایت بهداشت دهان و دندان دارند و میانگین نگرش آنان در زمینه بهداشت دهان و دندان بالاتر از متوسط است. یافته ها همچنین نشان داد که  سطح آگاهی و عملکرد دانشجویان در رعایت بهداشت و دندان تقریبا در سطح متوسط است. نتایج این تحقیق با نتایج تحقیق مظلومی محمودآباد، هداوند خانی، شیرازی و دهقانی تفتی(23) در یک راستا است. این محققان نیز در تحقیق خود به این نتیجه رسیدند که آگاهی معلمـان از بهداشـت دهـان و دنـدان در سطح خوبی نمی باشـد و آنهـا بـه آمـوزش و ارتقـاء آگاهی در خصوص بهداشت دهان و دندان نیاز دارند. تحقیق دستجردی و همکارانش(24) در سـال 1377 نیز نشان داد که بهورزان علیرغم نگرش مثبت به بهداشت دهان و دندان، اطلاعـات و عملکرد پایینی در خصـوص بهداشت دهان و دندان دارند که می توان گفت مطالعه ما با مطالعه دستجردی نیز همخوانی دارد. مطالعه ی گودرزی و همکاران (25) نیز نشان داد که دانش آموزان پایه چهارم ابتدایی شرق تهران از آگاهی متوسطی نسبت به رعایت بهداشت دهان و دندان برخوردار بودند. که این مطالعه مطابق با تحقیق میرزایی علویجه و همکاران در سال 1392می باشد که بر روی 354دانش آموز دختر و پسر در یزد انجام گرفت (25). بطور کلی، اطلاعات و عملکرد متوسط دانشجویان                  علیرغم نگرش خوب، ممکن است بدلیل ضعف در آموزش دانشجویان باشد. پیشنهاد می شود در برنامه درسی          رشته آموزش ابتدایی آموزش سواد سلامت بویژه                سلامت دهان و دندان در اولویت بیشتری قرار گیرد                  تا دانشجویان در زمینه بهداشت دهان و دندان بویژه در زمینه لزوم مسواک زدن بعد از هر وعده غذایی و             شیرینی، استفاده از خمیر دندان، وعده غذایی مناسب، استفاده از نخ دندان دهانشویه فلوراید و ضد باکتری و تعویض مسواک آگاهی بیشتری پیدا کنند.                                 با توجه به نتایج این مطالعه می توان به آگاهی و       عملکرد نا مناسب دانشجویان، علیرغم نگرش مثبت آنان به بهداشت دهان و دندان پی برد.                                               نتیجه گیری: با توجه به اینکه دانشجویان دانشگاه فرهنگیان در آینده نقش آموزش سواد سلامت به کودکان 6 تا 12 ساله را دارند، ارتقای آگاهی و عملکرد این دانشجویان در زمینه بهداشت دهان و دندان کودکان مساله مهم و اساسی است که در طول دوره دانشگاه و بعد از آن بایستی مورد توجه قرار گیرد.                                               تقدیر و تشکر: با توجه به مغفول ماندن آموزش سواد سلامت در مقطع ابتدایی و لزوم آگاهی از سواد سلامت دانشجو معلمان به عنوان معلمان آینده این تحقیق بصورت مستقل در دانشگاه فرهنگیان انجام گردید، هماهنگی های لازم نیز در سطح دانشگاه انجام گردید.                                      از همه ی دانشجو-معلمانی که در تکمیل پرسشنامه همکاری کردند، تشکر و قدردانی می شود.

Refrences

Comparison of the number of permanent teeth in children from fertility with natural fertility at age 5 in Isfahan, 1396                                                
           Original Article
                                                                                                                                                                                                               
Abstract        

Hasanpoor amiene F1 Dashti F2* Sadeghi N3   1. MSC. BSc in Midwifery instractor Nursing and Midwifery  Faculty of Isfahan (khorasgan) Branch, Islamic Azad University, Isfahan, Iran.   2. Midwifery Community Health Research Center, Isfahan (khorasgan) Branch, Islamic Azad University, Isfahan, Iran.   3. Midwifery Community Health Research Center, Isfahan (khorasgan) Branch, Islamic Azad University, Isfahan, Iran     Corresponding Author:       dashti@khuisf.ac.ir

Background: The tooth eruption is a continuous biological process through which the growing teeth enter the oral cavity through the jaws. Generally, teeth are usually between 5 to 13 years old. The time and arrangement of tooth eruption in different races varies. For this purpose, the aim of this study is to compare the number of permanent teeth in children in Isfahan. Materials and methods: This descriptive -comparative study was conducted on 5-year-old children in preschools, 21 of which were children with Assisted fertility methods (male and female) and 21 children (male and female), From natural pregnancy. Data were analyzed using SPSS version 22. The number of permanent teeth was compared with the Mann-Whitney test. In the kidneys of the statistical tests, p value less than 5 hundredths is considered as a significant level. Results: The results of this study showed that there was no statistically significant difference in the number of permanent birth nurses in children born using assisted fertility methods with normal pregnancy outcomes. Conclusion: The type of fertility and permanent teeth growth of children is also appropriate and irrelevant to the fertility method, and the nurse of the children with the information of the results of this research can prevent the infertility couples' concerns about the permanent teeth of the child resulting from the assisted reproductive techniques to be Findings of the present study showed that there is no significant difference between the time of development of boys and girls in preschool. Keywords: permanent teeth, assisted reproduction method, preschool child

 

مقایسه‌ی تعداد رویش دندان‌های دایمی کودکان 6-5 ساله حاصل از روش‌های کمک باروری با باروری طبیعی در اصفهان سال 1396                                                                            تحقیقی
چکیده                                                                                                                                                                                                     

زمینه و هدف: رویش دندان یک فرآیند بیولوژیکی پیوسته است که از طریق آن دندان‌های در حال رشد از طریق فک‌ها وارد حفره دهان می شوند. عموما رویش دندان دایم بین 5 تا 13 سالگی است. زمان و ترتیب رویش دندان‌ها در نژاد‌های مختلف متفاوت است. بر این اساس هدف پژوهش حاضر مقایسه‌ی تعداد رویش دندان‌های دایمی رویش یافته کودکان در مقطع پیش‌دبستانی اصفهان می‌باشد. مواد و روش ها: این مطالعه از نوع توصیفی مقایسه‌ای بود، کودکان 5  و 6 ساله ی مقطع پیش دبستانی که 42 کودک حاصل روش‌های کمک باروری (پسر و دختر) و 42 کودک (پسر و دختر) حاصل ازبارداری طبیعی می‌باشد و تعداد دندان‌های دایمی با آزمون من ویتنی مقایسه شد. در کلیه‌ی آزمون‌های آماری، مقدار p کمتر از 05/0 به عنوان سطح معنی‌دار در نظر گرفته شده است. یافته ها: نتایج این مطالعه نشان داد زمان رویش دندان دایمی کودکان متولد شده با استفاده از روش‌های کمک باروری تفاوت آماری معنی‌داری با کودکان حاصل از بارداری طبیعی نداشت. نتیجه گیری: نوع روش باروری و رویش دندان‌های دایمی کودکان نیز بی‌ارتباط با روش باروری می‌باشد و پرستار کودکان با اطلاع‌رسانی نتایج این پژوهش می‌تواند مانع نگرانی در زوج‌های نابارور درباره رویش دندان‌های دایمی کودک حاصل از روش‌های کمک باروری شود. یافته‌های پژوهش حاضر نشان داد زمان رویش کودکان پسر و دختر در پیش‌دبستانی هیچ تفاوت معنی‌داری ندارد. کلمات کلیدی: رویش دندان دایمی، روش کمک باروری، کودک پیش‌دبستانی

فرازنده حسن‌پور1 فروزنده دشتی 2* نرگس صادقی3  1. دانشجوی  رشته کارشناس ارشد پرستاری کودکان، مرکز تحقیقات سلامت جامعه، دانشگاه آزاد اسلامی اصفهان             (خوراسگان)، ایران.    2. کارشناس ارشد مامایی، مرکز تحقیقات سلامت جامعه، دانشگاه آزاد اسلامی اصفهان ( خوراسگان)، ایران    3. استادیار، دکترای پرستاری کودکان، مرکز تحقیقات سلامت جامعه، دانشگاه آزاد اسلامی اصفهان (خوراسگان) ، ایران  نویسنده مسئول: فروزنده دشتی dashti@khuisf.ac.ir   تاریخ دریافت: 31/1/97 تاریخ پذیرش: 5/6/97

 

مقدمه: کودکان آینده‌سازان جامعه هستند و تأمین سلامت جسمی، روانی آنها، آیندهای بهتر را نوید می‌دهد. بنابراین، برای ارتقاء سلامت جامعه باید در جهت تأمین سلامت کودکان برنامه‌ریزی گردد و برنامه‌های تأمین سلامتی در بزرگسالی تداوم یابد (1). توجه به کودکان و مراقبت از رشد و سلامت آنان نه تنها زندگی سالم در دوران کودکی را تضمین میکند بلکه شرایط برخورداری از زندگی سالم در دوران نوجوانی و بزرگسالی را نیز فراهم میکند. بسیاری از تحقیقات نشان می‌دهند که شرایط محیطی، شرایط اجتماعی، ارتباطات عاطفی و هیجانی و وضعیت تغذیه در رشد جسمی، اجتماعی و روانی کودک بسیار موثر است (2). از آنجایی که کودکان به طور میانگین تمام دندان‌های شیری را در سن 12-6 سالگی از دست می‌دهند و سال‌های ابتدایی به آن‌ها جوجه اردک زشت می‌گویند، چون دندان‌های دائمی نسبت به صورت کوچک آنها بزرگ‌تر به نظر می‌رسد. رویش اولین دندان دایمی در حدود 6 سالگی است. قبل از ظهور آثار آن ها در فک در زیر دندان های شیری مشخص است.                            ریشه ها به تدریج جذب شده، بنابراین وقتی که یک دندان شیری می‌افتد، فقط تاج آن باقی می‌ماند در 6سالگی تمام دندان‌های شیری وجود دارند و دندان‌های دائمی نیز نسبتا خوب شکل گرفته است. رویش دندان‌های دایمی با آسیاها، 6 سالگی شروع شده که عقب‌تر از آسیاهای شیری رویش می‌یابد. مشخصه افتادن دندان‌های شیری و رویش دندان‌های دائمی در کودکان، متفاوت است (3). رویش دندان یک فرآیند بیولوژیکی پیوسته است که دندان‌های در حال رشد از فک‌ها وارد حفره دهانی شوند. زمان و روند رویش دندان‌ها، عوامل مهم در برنامه‌ریزی درمان دندان‌پزشکی و همچنین در دندان‌پزشکی قانونی برای تخمین زدن سن کودک است (4). به طور کلی انسان در طول زندگی دارای دو گروه دندان شیری (اولیه) و دایمی می‌شود. دندان‌های شیری 10 عدد در هر فک و جمعا  20دندان هستند. تعداد دندان‌های دایمی انسان (با در نظر گرفتن چهار دندان عقل) جمعا 32 دندان در فک است (5). رویش دندان تابع یک‌سری نیروهای متنوع فیزیولوژیک می‌باشد که نهایتا سبب قرار گرفتن دندان در محیط دهان و در تماس با دندان‌های دیگر می‌شود.                              روند تکامل و تشکیل ریشه دندان اساسا به عنوان اصلی‌ترین عامل و پذیرفته شده‌ترین تئوری در توجیه مکانیسم رویش دندان می‌باشد. نقش هورمون‌ها در پیش‌برد این روند بسیار مهم است و در مواردی که هورمون رشد دچار کمبود فعالیت می‌شود اثر مستقیم آن بر روند رشد و رویش دندان، در نسج نرم چند هفته و در محیط دهان از چند هفته تا چند ماه متغییر است  و قطعا دندان‌های تک ریشه مسیری سریع‌تر از چند ریشه را طی می‌کنند (6). اگر فلوراید آب آشامیدنی بیش از حد مجاز
باشد به علت اثرات مهاری بر میزان ترشحات تیروکسین، در سنین پایین و استفاده مزمن می‌تواند اثرات مشابه هیپوتیروئیدیسم بر سلامت فرد بگذارد که تاخیر رویش دندان و ضریب هوشی پایین از جمله این آثار است (7). روش بررسی: این مطالعه یک مطالعه‌ی توصیفی – مقایسه‌ای است که به مقایسه‌ی تعداد رویش دندان‌های دایمی کودکان 6-5 ساله حاصل از روش‌های کمک باروری با باروری طبیعی در اصفهان سال 1396  می‌پردازد. کد شناسایی پایان نامه: ٢٣٨١٠٤٠١٩٦١ مجوز اجرا گرفت، آدرس و شماره تلفن افرادی که در نیمه اول 1390 تا نیمه دوم 1391 از روش کمک باروری استفاده کرده بودند، از پزشکان مراکز ناباروری در تاریخ 12/1/95 اخذ شد و با تمام والدینی که از روش‌های کمک باروری، باردار و زایمان موفق داشتند، تماس تلفنی برقرار شد. برای انجام این تحقیق از تاریخ 1/2/96 الی 31/6/96 با خانواده‌ها تماس گرفته و در مورد تحقیق با آنها صحبت می‌شد. سپس از 1 آبان تا 15 آذر یک قرار ملاقات با خانواده‌ها گذاشته شد و در مرحله اول ملاقات با رعایت ملاحظات اخلاقی و پرکردن مشخصات جمعیت‌شناسی پرسشنامه به مادران داده شد تا به مربی داده شود و از آن‌ها بخواهند که پرسش‌نامه را برای کودک تکمیل کنند.                 با اجازه از اداره کل آموزش پرورش و ارسال مجوز به کارتابل مراکز و داشتن معرفی به مراکز پیش‌دبستانی و همکاری مدیر مرکز، محقق تحقیق در حال اجرا را برای والدین کودکان که جهت انجام کاری به پیش‌دبستانی آمده بودند توضیح می‌داد. تعداد نمونه درگروه 42 نفر (پسر و دختر) 5 ساله و در مقطع پیش‌دبستانی بودند. در روش‌های کمک باروری 21 کودک (10 پسر، 11دختر) در پیش‌دبستانی 1 و 21 کودک (9پسر، 12دختر) در پیش‌دبستانی 2 ثبت‌نام کرده بودند و در روش بارداری طبیعی 21 کودک (14 پسر،7 دختر) در پیش دبستانی 1 و 21 کودک (10پسر، 11دختر) در پیش دبستانی 2 ثبت‌نام کرده بودند. آزمودنی ها به روش در دسترس از پیش دبستانی های دولتی و غیر انتفاعی انتخاب شدند و از نظر سطح تحصیلات والدین تفاوت معنی‌داری نداشتند.               ابتدا دستکش پوشیده می‌شد و از کودکان خواسته می‌شد دهان خود را باز کنند و در نور طبیعی دهان کودکان چک می‌شد و در صورت قرمز شدن لثه‌ها کودک                     لمس می‌شد و در صورت کوچکترین بیرون زدگی یک دندان محسوب می‌شد. داده‌ها با استفاده از                       نرم افزار22 spss آنالیز شد. سطح معنی‌داری در کلیه تحلیل‌ها  p<o.o5درنظر گرفته شد.                               یافته ها: بر اساس نتایج جدول 4-7، در بین              کودکان 5 ساله، طبق نتیجه‌ی آزمون من‌ویتنی اختلاف معناداری بین کودکان 5 ساله دو گروه از نظر تعداد                          دندان دایمی مشاهده نشد (p)

جدول شماره 1: مقایسه تعداد دندان دایمی کودکان دو گروه بارداری با روش‌های کمک باروری با بارداری طبیعی به تفکیک جنس و سن

سن	جنسیت	تعداد دندان	روش طبیعی		روش کمک باروری		آماره آزمون	سطح معناداری
			تعداد	درصد	تعداد	درصد
5 سال	پسر	0	13	92/9	11	78/6	U= 84/00	/0289
		1	1	7/1	3	21/4
		کل	14	100/0	14	100/0
	دختر	0	4	57/1	3	42/9	U=21/00	/0606
		1	3	42/9	4	57/1
		کل	7	100/0	7	100/0
6سال	پسر	0	3	30/0	2	22/2	U=45/00	1/00
		1	2	20/0	3	33/3
		2	5	50/0	4	44/4
		کل	10	100/0	9	100/0
	دختر	0	4	36/4	4	33/3	U=52/00	/0413
		1	3	27/3	0	0/0
		2	4	36.4	8	66/7
		کل	11	100.0	12	100/0
5 سال	هم دختر و هم پسر	0	17	81/0	14	66/7	U=189/00	/0298
		1	4	19/0	7	33/3
		کل	21	100/0	21	100/0
6سال	هم دختر و هم پسر	0	7	33/3	6	28/6	U=193/50	/0458
		1	5	23/8	3	14/3
		2	9	42/9	12	57/1
		کل	21	100/0	21	100/0

 
 
در بین کودکان 6 ساله، طبق نتیجه‌ی آزمون من‌ویتنی اختلاف معناداری بین کودکان 6 ساله دو گروه از نظر تعداد  دایمی مشاهده نشد (p). همچنین در هر کدام از کودکان 5 و 6 ساله، اختلاف معناداری در تعداد  دختران و                  پسران بین دو گروه بارداری با روش‌های کمک           باروری و بارداری طبیعی مشاهده نشد (p).                 بحث: بر اساس نتایج جدول1، در بین کودکان 5 ساله، در گروه روش کمک باروری 3/33 درصد کودکان و درگروه بارداری طبیعی 19 درصد کودکان دارای یک دایمی بوده‌اند. در این مطالعه تفاوتی بین جنسیت کودک در رویش نیز مشاهده نشد، پژوهش مرتبط با این نتیجه در دو گروه با بارداری با روش‌های کمک باروری با با بارداری طبیعی یافت نشد، ولی از نظر اختلاف رویش بین دختر و پسر طبق تحقیق کوتیسا و همکاران (2013)، متوسط زمان رویش در دختران نسبت به پسران کمتر بود یعنی دختران زودتر از پسران در آوردند. در مطالعات گذشته زمان و ترتیب رویش  دائمی در کودکان اسپانیایی انجام گرفت، در این مطالعه هیچ تفاوت آماری معنی‌داری در زمان ظهور یافت نشد، با این وجود ما متوجه شدیم که های قوس پایین قبل از قوس بالا رویش می یابد. رویش  در هر دو فک متفاوت بود، اما در هر دو جنس یکسان بود (8). در مطالعه ی آلموناتنی و همکاران استانداردهای زمان رویش های دائمی در کودکان لیتوانی، ساکنین شهر ویولون در یک مطالعه مقطعی انجام شد، داده‌ها از 3596 نفر لیتوانی جمع‌آوری شد، کودکان 4 تا 16 ساله به طور تصادفی مهد کودک و مدارس راهنمایی ویلیو انتخاب شده‌اند. نرم‌افزار آماری مینی تپ  15 برای محاسبه زمان رویش ‌های دائمی مورد استفاده قرار گرفت. اختلاف معنی‌داری بین طرف راست و چپ در هر فک وجود ندارد. در فک پایین ‌های دایمی به طور قابل توجهی زودتر از فک بالا ظاهر می‌شدند، رویش ‌های مولر در دختران به طور متوسط 4 تا 5 ماه پیش از پسران بود (9).                          در مطالعه بررسی اپیدمیولوژیک زمان رویش ‌های دائمی، افراد 13-5 ساله در شهر شیراز انجام شد                                تقدم رویشی در ‌های دختران نسبت به پسران مشاهده می‌گردد. ‌های فک پایین در اکثر موارد نسبت به ‌های همتای خود در فک بالا زودتر رویش می‌یابند.                            ولی در دو گروه تفاوت معنی‌داری یافت نشد  (10).               نتایج بناکار و همکاران، برونادل کجاو همکاران با این مطالعه هم‌خوان بود. با مطالعات کوتیسا و همکاران، وآلموناتنی و همکاران هم‌خوان و هم‌سو نبود. که می‌توان این طور نتیجه‌گیری نمود که رویش  به الگوهای تغذیه و ژنتیک نیز مرتبط می‌باشد و فرهنگ غذایی ایرانیان و ساختار وراثتی ایران با ملل دیگر متفاوت می‌باشد.                          هم‌چنین میزان اختلاف 3-2 ماه بود ودر این تحقیق اندازه گیری بر اساس ماه برای کودکان در نظر گرفته نشده بود. نتیجه گیری: براساس نتایج یافته‌ها رویش ‌های کودکان بی‌ارتباط با روش باروری می‌باشد و پرستار کودکان با اطلاع‌رسانی نتایج این پژوهش می‌تواند مانع نگرانی در زوج‌های نابارور در باره مهارت اجتماعی                            کودک حاصل از روش‌های کمک باروری شود.                                         تقدیر و تشکر: محقق از دانشگاه آزاد اسلامی واحد اصفهان  (خوراسگان)، مسئولین محترم مدارس، معلمان، کلیه والدین و کودکان عزیز، که در اجرای این پژوهش نقش داشته‌اند، به خاطر مساعدت‌ها و همکاریشان کمال قدردانی را دارد.

Refrences

 Difference in Developmental Stage of Homologous Mandibular Second and Third Molars in Seven to 11 Year Olds Using Panoramic Radiography and Demirjian’s Method
 Original Article
                                                                                                                                                                                                               
Abstract        

Zarabian T1 Haghi Ashtiani G2 Ghoncheh Z3 Kharazifard M4   1. Pedodontist Pediatric department, dental faculty, Tehran university of medical sciences, international campus   2. Student Dental department  Tehran university of medical sciences,international campus     3. Professor asistant Oral and maxillofacial radiology department, dental faculty, Tehran university of medical sciences, international campus     4. Statistical Advisor Statistical Advisor, Dental Research Center, Tehran university of medical sciences   Corresponding Author:       gelareh.haghi@gmail.com

Background: Assessment of dental developmental stage is more valuable than tooth eruption because the duration of tooth eruption is short and is determined by the appearance of tooth in the oral cavity. Also, tooth eruption can be changed by local factors such as space shortage and systemic factors such as nutritional status. Several methods are used to determine the developmental stage of teeth. The Demirjian’s method is extensively used for this purpose. This study aimed to assess the developmental stage of homologous mandibular second and third molars in 7 to 11 year olds using the Demirjian’s method. Materials and methods: This cross-sectional study was conducted on 187 panoramic radiographs of 7 to 11-year-old Iranians (91 females and 96 males) presenting to Pardis Dental School clinic. Two observers evaluated the developmental stage of homologous mandibular second and third molars using the Demirjian’s method. The observers were first calibrated for use of the Demirjian’s method and then the inter- and intra-examiner reliability and the respective kappa values were calculated after observing 187 panoramic radiographs. The Demirjian’s method for tooth development includes eight developmental stages. Assessments were made twice with a one-month interval. Data were analyzed using SPSS version 22. Results: No significant difference was noted in terms of developmental stage of the second molars in the right and left sides. However, in 44 cases, third molars in the right side were one stage ahead of those in the left side and this difference was statistically significant (P<0.05). The difference in developmental stage of teeth was not significant between males and females (P>0.05). Conclusion: No significant difference was noted in mandibular second molars in higher developmental stages but the difference in mandibular third molars in earlier stages of development was statistically significant. Molar teeth in the right and left sides are significantly different in early stages of development but over time, this difference is minimized and no significant difference is seen between them in later stages of development. Keywords: Mineralization, Homologous teeth, Demirjian’s Method, Panoramic Radiography.

 

بررسی تفاوت میزان تکامل دندان های همولوگ مولر دوم و سوم مندیبل در کودکان 7 تا 11 سال با استفاده از رادیوگرافی پانورامیک و روش دمیرجیان                                                 تحقیقی
چکیده                                                                                                                                                                                                     

زمینه و هدف: ارزیابی مراحل تکاملی دندانی نسبت به رویش دندان با ارزش تر است زیرا زمان رویش دندان کوتاه می باشد و با زمان ظهور دندان ها در دهان تعیین می شود و این رخداد با عوامل موضعی مانند فقدان فضا و عوامل سیستمیک مانند وضعیت تغذیه ای تغییر می کند به منظور محاسبه میزان تکامل دندان ها از روش های مختلفی استفاده شده است و در میان این روش ها، روش دمیرجیان به طور گسترده ای استفاده می شود .این مطالعه با هدف بررسی تفاوت میزان تکامل دندان های همولوگ مولر دوم و سوم مندیبل کودکان 7 تا 11 ساله مراجعه کننده به بخش رادیولوژی دانشکده دندانپزشکی بین الملل تهران به کمک روش دمیرجیان انجام شد. مواد و روش ها: در این مطالعه بالینی مقطعی تعداد 187 رادیوگرافی پانورامیک (91 نفر دختر و96پسر) کودک ایرانی 7 تا 11 ساله مراجعه کننده به دانشکده دندانپزشکی بین الملل تهران انتخاب شدند برای ارزیابی تکامل دندان های همولوگ مولر دوم و سوم مندیبل با استفاده از روش دمیرجیان از دو مشاهده کننده استفاده شد مشاهده کنندگان ابتدا از لحاظ بررسی روش دمیرجیان کالیبره و سپس میزان intra examiner validity و validity روی تعداد 187 پانورامیک محاسبه و به صورت  kappaاعلام گشت. روش ارزیابی تکامل دندانی توسط دمیرجیان شامل 8 مرحله تکاملی است فاصله 2 بار ارزیابی 1 ماه بود. هر رادیوگرافی پانورامیک توسط یک شناسه عددی کد گذاری شدند تا مشاهده کنندگان از هویت و سن وجنس بیماران بی اطلاع باشند. تجزیه و تحلیل داده ها با استفاده از نرم افزار 22 SPSS صورت گرفت. یافته ها: : در مورد مولر دوم، در سمت چپ و راست فرقی نیست و تقریبا در یک مرحله هستند اما در مولر سوم، در 18 مورد مولر سوم سمت راست یک مرحله از سمت چپ عقب تر و در 44 مورد سمت راست یک مرحله جلوتر از سمت چپ بوده است که در اینجا تفاوت معنادار است. همچنین اختلاف معناداری بین مراحل تکامل دندانی در دو جنس وجود نداشت. نتیجه گیری: تفاوت آماری معناداری بین مولرهای دوم مندیبل که در مرحله تکاملی بالاتری قرار داشتند، دیده نشد اما در مولرهای سوم مندیبل که در مراحل ابتدای تر تکامل بودند، تفاوت آماری معنادار دیده شد مولرها در ابتدای شروع تکامل تفاوت معناداری دارند اما با گذشت زمان، این اختلاف جبران می شود و در مراحل بعدی، تفاوت آماری معناداری دیده نمیشود. کلمات کلیدی: مینرالیزاسیون، دندان های همولوگ، روش دمیرجیان، رایوگرافی پانورامیک

تارا ضرابیان 1 گلاره حقی آشتیانی2 زهرا غنچه3 محمد جواد خرازی فرد4    1. دندان پزشک متخصص اطفال، دانشکده دندانپزشکی، پردیس بین الملل دانشگاه علوم پزشکی تهران 2. دندان پزشک عمومی، دانشکده دندانپزشکی، پردیس بین الملل دانشگاه علوم پزشکی تهران 3. دندان پزشک متخصص رادیولوژی، دانشکده دندانپزشکی، پردیس بین الملل دانشگاه علوم پزشکی تهران 4. مشاور آمار، مرکز تحقیقات دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تهران   نویسنده مسئول: دکتر گلاره حقی آشتیانی   gelareh.haghi@gmail.com     تاریخ دریافت: 19/4/96 تاریخ پذیرش: 17/1/97

 

مقدمه: شرایط کلینیکی که می توان توسط تفاوت تکاملی دندان های همولوگ توجیه شود (molar-incisor hypomineralization) MIH می باشد که به هایپومینرالیزاسیون دندان های مولر اول دائمی و اینسایزورها اطلاق می شود. شدت بروز آن نه تنها در افراد مختلف بسیار متفاوت است بلکه بین دندان های همولوگ درگیر هم تفاوت های اساسی را نشان می دهد. این تفاوت ها می تواند هم از لحاظ تعداد دندان های درگیر باشد و 1 تا 4 دندان مولر اول دائمی را درگیر نماید. همچنین شدت درگیری هر دندان می تواند متفاوت باشد. این تفاوت در هایپومینرالیزاسرریون مینای دندان های درگیر، به صورت کلینیکی با رنگ و درجه سختی متفاوت مینا قابل تشخیص است.MIH  بر حسب شدت می تواند باعث بروز یک سری مشکلات و پیچیدگی ها برای بیمار و دندانپزشک درمان گر شود .از این جمله مشکلات می توان به ظاهر نازیبا، از دست رفتن شدید و زود هنگام مینا و به تاخیر افتادن حیات دندان تازه رویش یافته، افزایش حساسیت دندانی و نیاز های درمانی و پیچیدگی های درمانی اشاره کرد (1). اتیولوژی این اختلال تکاملی هنوز ناشناخته است ولی به نظر می رسد اتیولوژی مولتی فاکتوریال داشته با شد. می دانیم که یک عامل مداخله گر بلافا صله پس از تولد می تواند در مینرالیزاسیون مینای این دندان ها اختلال ایجاد کند (2). اینکه دندان های همولوگ مختلف درجات متفاوتی از تاثیرپذیری را نشان می دهند می تواند مربوط به تفاوت تکاملی آنها و یا          دقیق تر تفاوت در زمان شروع مینرالیزاسیون مینایی باشد. تکامل ریشه در دندان های همولوگ دو طرف فک و در نتیجه نسبت تاج به ریشه این دندان ها متفاوت است که میتواند یکی از علل تفاوت زمان رویش دندان های همولوگ با شد که مو ضوع نگرانی بسیاری از والدین نیز می باشد. بنابراین تعیین میزان مینرالیزاسرریون و نیز میزان تکامل و بلوغ دندان ها در ارزیابی های کلینیکی برای دندان پزشک کودکان اهمیت دارد (1). به منظور محاسبه میزان تکامل دندان ها از روش های مختلفی استفاده شده است       (1و 3و4). اکثر این روش ها بر پایه مقایسه تکامل رادیوگرافیک دندان با نمودا رهای استاندارد مربوط به جمعیت ها ی بزرگ می باشد (5). در سال 1973 دمیرجیان یک روش ارزیابی سری دندانی را مبتنی بر مراحل تکامل دندان در رادیوگرافی های پانورامیک معرفی کرد که بر پایه مطالعه روی جمعیت بزرگی از کودکان فرانسوی-کانادایی بود (4). محدودیتی که در این سیستم وجود داشت عدم وجود تعداد کافی از کودکان بسیار کم سن و سال و همچنین کودکان با سن زیادتر در نمونه های استاندارد شده بود .لذا این سیستم در سال ۱۹۷۶ توسک دمیرجیان و گلدستین به صورت تغییریافته درآمد و تعداد نمونه ها و دامنه سنی افزایش پیدا کرد و امروزه این فرم تغییر یافته مورد قبول و استفاده میباشد (6). در روش modified Demijian مولرهای سوم نیز مورد بررسی قرار می گیرند و برای بازه سنی 9-23  سال کاربرد دارد.            همچنین در مطالعات دقت، اطمینان و توافقintra observer و inter بسیارخوبی را نشان داده است (7). روش Demirjian به طور گسترده در مقالات استفاده و تایید شده است. کاربرد آن در جمعیت های مختلف از جمله جمعیت ایرانی مناسب نشان داده شده است(7-13).            در این روش تکامل هفت دندان دائمی چپ فک پایین در رادیوگرافی پانورامیک ارزیابی شده و به 8 مرحله A تا H طبقه بندی می شود (14). با وجودی که در مطالعات مربوط به MIH این فرض پیشنهاد می شود که ممکن است تفاوت در درگیری تعداد و شدت هایپومینرالیزاسیون مولرهای اول مربوط به تفاوت زمان تکامل مولرهای چپ و راست باشد، Demirjian معتقد است تفاوتی بین مینرالیزاسیون مولرهای راست و چپ وجود ندارد و بر این اساس جهت تعیین سن دندانی در تمام افراد مولرهای سمت چپ مندیبل برگزید (15). بنابراین در این مطالعه بر آن شدیم تا تفاوت های دندان های همولوگ مولر دوم و سوم مندیبل کودکان 7 تا 11 ساله مراجعه کننده به بخش رادیولوژی دانشکده دندانپزشکی بین المل تهران را با روش دمیرجیان مورد بررسی قرار دهیم .در اکثر مقالات موجود از این روش جهت تطابق سن دندانی و سن تقویمی بیماران استفاده شده است .مطالعات بسیار اندکی زمان مینرالیزاسیون و تکامل دندان های همولوگ را با یکدیگر مورد مقایسه قرار داده اند و بنابراین نیاز به مطالعات بیشتر در این زمینه مطرح می شود. این ارزیابی ها روی رادیوگرافی پانورامیک انجام شده است و با این فرضیه که این دندان ها تفاوت های تکاملی معنادار دارند.                روش بررسی: دراین مطالعه که به صورت کارآزمایی بالینی مقطعی (cross sectional) یک سو کور می باشد رادیوگرافی پانورامیک 187 ( 91 نفر دختر و 96 پسر) کودک ایرانی 7 تا 11 ساله مراجعه کننده به دانشکده دندانپزشکی تهران واحد پردیس بین الملل با سن تقویمی و جنس مشخص انتخاب شدند. رادیوگرافی پانورامیک به منظور درمان های ارتودنسی یا به خواسته متخصص دندان پزشکی کودکان تحت شرایط یکسان تهیه شد. رضایت نامه کنبی از والدین گرفته شد و تمام مراحل کاری به تایید کمیته اخلاقی دانشکده رسید.                                   این مراحل تکاملی دندان ها بر اساسِ مرحله کلسیفیکسیون توسط روش دمیرجیان از A تا  Hطبقه بندی گردیدند. تکامل مولرهای دوم و سوم چپ و راست مندیبل طبق این طبقه بندی مورد بررسی قرار گرفت. اساس طبقه بندی مراحل از A تاH ، شکل گیری دندان به وسیله شکل های قابل تشخیص دندان از آهکی شدن دندان تا شکل بلور نهایی آن میباشد.             
A کلسیفیکاسیون نوک کاسپ ها
B  اتصال کاسپ های کلسیفیه
 C اتمام تشکیل مینا،شروع رسوب عاج
D  تکمیل تاج تا محل اتصال مینا و سمان
 Eدیوارههای اتاق پالپ به صورت خط مستقیم، طول ریشه کمتر از طول تاج، محل انشعابات ریشه ها دیده می شود.     F طول ریشه مساوی یا بزرگتر از طول تاج، اپکس به شکل قیفی است.
G دیواره های ریشه با یکدیگر موازی هستند و انتهای اپکس باز است.
H اپکس کاملا بسته شده، لیگامان پریودنتال عرض یکنواخت در اطراف ریشه دارد.
تصاویر پانورامیک با کمک دستگاه CRANEX D extra-oral dental x-ray unit (Helsinki,finland) و به وسیله یک نفر متخصص رادیولوژی فک و صورت تهیه شده بود. تمامی تصاویر به وسیله نرم افزارScanora lite در فرمت DICOM ذخیره شد. برای ارزیابی تکامل دندانی با استفاده از روش demirjian از دو مشاهده کننده استفاده شد. دو مشاهده کننده دانشجویان سال آخر دندان پزشکی بودند و توسط متخصص رادیولوژی در مورد نحوه استفاده از روش Demirjian آموزش داده شدند. تمام رادیوگرافی های پانورامیک در مانیتور یکسان و با کمک نرم افزار Scanora lite مورد مطالعه قرار گرفتند. هر رادیوگرافی پانورامیک توسط یک شناسه عددی کد گذاری شد تا مشاهده کنندگان از هویت و سن وجنس بیماران بی اطلاع باشند. به منظور ایجاد هم گرایی (calibration) بین مشاهده گران قبل از انجام مطالعه اصلی 17 مورد ازتصاویر پانورامیک به صورت pilot study مورد مطالعه قرار گرفتند. ضریب تکرار پذیری بین فردی برابر 87/0 به دست آمد. پس از بحث درباره موارد اختلاف بین دو نفرobserver میزان توافق به عدد یک رسید. بنابرابن بقیه موارد قابل انجام بود. تمام تصاویر پانورامیک در دو جلسه مجزا با فواصل 1 ماه (جهت کاهش خستگی و کاهش شانس بازخوانی بر روی تصاویر مشابه) بررسی شدند. این تکرار اندازه گیری ها بین دو نفر (inter examiner) و هر فرد با خودش (intra examiner) پایایی مشاهدات را میسر ساخت. پس از مشخص شدن مرحله تکاملی هر یک از دندان های مولر دوم و سوم بر اساس روشDemirjian ، آنگاه مرحله تکاملی مربوط به هر یک از این دندان ها در فرم مخصوص ثبت گردید.

 
 
 
 
تجزیه و تحلیل د اده ها با استفاده از نرم افزارSPSS 22 صورت گرفت. محاسبات آماری از طریق آزمونهایFriedman Wilcoxon’s signed ranks )مقایسه مراحل تکاملی دندان مولر دوم و سوم افراد( ضریب kappa (میزان تکرار پذیری( وMann-whitney )مقایسه مراحل مختلف تکامل دندا ن های مولر به تفکیک و جنس) انجام گرفت.  
یافته ها: در این مطالعه، از میان 187 نفر مراجعه کننده به بخش رادیولوژی جهت انجام رادیوگرافی پانورامیک، 91 نفر دختر و 96 پسر بودند. نتایج حاصل از تعیین فراوانی مراحل تکاملی هر یک از دندان ها ی مولر دوم و سوم سمت راست و چپ مندیبل نشان داد که بیشترین فراوانی در دندان مولر دوم سمت راست و چپ مربوط به مرحله تکاملی E(65مورد) و کم ترین فراوانی مربوط به مرحله تکاملی C(یک مورد) بود. در مورد دندان مولر سوم راست و چپ بیشترین فراوانی مربوط به مرحله تکاملی C (40مورد( و کم ترین فراوانی مربوط به مرحله تکاملی D (15مورد) بود. با استفاده از ضریبkappa, interobserver , intraobserver و مولر دوم و سوم سمت راست و چپ فک پایین مقایسه شد.                         با استفاده از willcoxon signed از 187 مولر دوم، 158 مورد در یک مرحله بودند در 14 مورد مولر دوم سمت راست از سمت چپ یک مرحله عقب تر و در 15 مورد سمت راست یک مرحله جلوتر ار سمت چپ بوده است که با مقایسه prevaly = 0.527 در سمت چپ و راست فرقی نیست و تقریبا در یک مرحله هستند. از 187 مولر سوم، 123 مورد در یک مرحله بودند. در 18 مورد مولر سوم سمت راست یک مرحله از سمت چپ عقب تر و در 44       مورد سمت راست یک مرحله جلوتر ار سمت چپ بوده است که در این جا تفاوت معنادار است.

Table 1. Inter-observer agreement (Cohen’s kappa)

	right		left
	Second molar	Third molar	Second molar	Third molar
First time	0.953	0.838	0.953	0.880
Second time	0.890	0.750	0.890	0.750

 
 
Table 2. Intra-observer agreement (Cohen’s kappa)

	right		left	left
	Second molar	Third molar	Second molar	Third molar
Observer 1	0.938	0.920	0.937	0.931
Observer 2	0.953	0.984	0.875	1

نمودار3: نمودار فراوانی مولر دوم سمت راست و چپ

 
نمودار 4: نمودار فراوانی مولر سوم سمت راست و چپ

 
نمودار 4: نمودار فراوانی مولر دوم و سوم سمت راست

 

نتایج آزمون Mann-Whitney اختلاف معناداری را بین مراحل تکامل دندانی در دو جنس نشان نداد.                        در مورد دندان های مولر دوم و سوم سمت راست هنگامی که دندان مولر دوم در مرحله تکاملی C قرار دارد دندان مولر سوم هنوز رویش نیافته است. با رسیدن دندان مولر دوم به مرحله D , دندان مولر سوم در مراحل : A 11 مورد،  B: 1مورد،  : C3 مورد قرار دارد. وقتی دندان مولر دوم به مرحله E رسید دندان مولر سوم در مراحل : A 22 مورد،: B 20 مورد و C :  12مورد است. وقتی دندان مولر دوم به مرحله F رسید، دندان مولر سوم در مرحله D (4 مورد) قرار گرفت. با رسیدن دندان مولر دوم به مرحله G، تکامل دندان مولر سوم در مراحل B (6 مورد)،                           C  (15 مورد) و D  ( 12مورد) است. در مورد دندان های مولر دوم و سوم سمت چپ ترتیب طی کردن                       مراحل تکامل مانند سمت راست است.                                بحث: تکامل دندان ها به صورتی گسترده برای ارزیابی رشد و بلوغ استفاده می شود. شیوه های متعددی برای ارزیابی و پیش بینی بلوغ وجود دارد که سیستمDemirjian  ساده ترین و عملی ترین شیوه است. محققین متعددی از این روش برای ارزیابی تکامل دندانی جمعیت های مختلف استفاده نموده اند و تحقیقات با استفاده از این روش در نژاد های مختلف تفاوت های معنی داری را در تکامل دندانی نشان داده اند .با توجه به موارد فوق هدف از انجام این مطالعه، بررسی تفاوت تکامل دندان های همولوگ مولر دوم و سوم مندیبل بود. نتایج نشان داد، تفاوت تکاملی در مورد مولرهای دوم مندیبل معنا دار نیست ولی مولرهای سوم مندیبل چپ و راست از لحاظ مینرالیزاسیون و مرحله تکاملی، تفاوت معنادار نشان دادند. نتایج نشان داده شده، پیش فرض ما در مورد وجود تفاوتهای تکاملی در دندانهای همولوگ را در مورد مولرهای دوم رد و در مورد مولرهای سوم تایید کرد. Noren و همکاران در سال ۲۰۱۳ نشان دادند که تفاوت آماری معناداری در مرحله تکاملی مولرهای دوم و سوم مندیبل و ماگزیلا وجود دارد، آنان در مطالعه خود، از روش Gleiser & Hunt برای تعیین مرحله تکاملی دندان استفاده نمودند. از نظر آنها، روش Gleiser & Hunt به دلیل داشتن بالاترین تعداد مراحل تکاملی، بهتر میتواند تفاوتهای تکاملی دندانهای همولوگ را آشکار سازد (1).          ما در مطالعه ی حاضر از روش Demirjian استفاده کردیم که طبق مطالعات گذشته روش Demirjian نسبت به سایر روش های ارزیابی مینرالیزاسیون دندانی از جملهGleiser & Hunt  بهترین روش محسوب می شود و دارای بالاترین میزان Observer agreement (توافق بین مشاهده گرها) می باشد (16). در مطالعه مروریriyadarshini  و همکاران که به مقایسه روشهای مختلف ارزیابی سن دندانی پرداخت شده است، روشDemirjian  به عنوان بهترین و ساده ترین روش که به طور گسترده در دنیا مورد پذیرش واقع شده و استفاده می شود معرفی شده است. این روش استاندارد سازی قابل اطمینان و تکرارپذیریintra examiner /inter examiner reliability خوب دارد (17). همچنین روشDemirjian  روشی است که بر اساس ارزیابی رادیوگرافی پانورامیک و مشخصا برای دندانهای مندیبل که در رادیوگرافی پانورامیک اعوجاج کم تری دارند، طراحی شده است. از آن گذشته مطالعات زیادی در ایران مناسب بودن این روش در ارزیابی سن دندانی کودکان ایرانی را نشان دادند (8, 11, 18, 19). در مطالعه ی جوادی نژاد و همکاران که در سال 2008 با هدف تعیین سن دندانی به کمک رادیوگرافی پانورامیک به روش Demirjian و تعیین دقت روش Demirjian در تخمین سن تقویمی کودکان شهر اصفهان انجام شد، تعداد 104 رادیوگرافی پانورامیک (41 پسر و 63 دختر سن 6 تا 14 سال) مورد بررسی قرار گرفت. 7 دندان سمت چپ فک پایین با توجه به 8 مرحله روش Demirjian بررسی شد. سپس با توجه به جنسیت فرد، براساس جداول موجود برای هر کدام از حروف شاخص عددی در نظر گرفته شد و از جمع تمامی 8 شاخص، یک شاخص بلوغ دندانی برای هر فرد بدست آمد. با استفاده از شاخص بلوغ دندانی، برای هر جنس به طور جداگانه، با توجه به شکل های موجود روی منحنی50 % سن کودک تعیین گردید. برای هر کودک با کسر تاریخ تولد کودک از تاریخ رادیوگرافی، سن واقعی او در زمان تهیه رادیوگرافی را به دست آمد و سن واقعی و سن کودک به دست آمده از روش دی میرجیان را با یکدیگر مقایسه شد. سن دندانی و سن تقویمی رابطه مستقیمی را                          نشان دادند به طوری که در دختران 924 / 0  r = و در                               پسران 932/0 r = بود. با استفاده از روشDemirjian برای کودکان اصفهانی، تفاوت میانگین بین سن واقعی و سن تخمینی، تخمین بیش از حد 02/0 (7 روز) برای پسران و 14 / 0 (51 روز) برای دختران بود. مقایسه سن تقویمی و تخمینی تفاوت آماری معناداری را نشان نداشت.                 روش Demirjian دقت بالایی در تخمین سن کودکان نمونه مورد مطالعه را داراست و از این روش می توان برای تعیین سن در مواردی که نیاز به تعیین سن وجود دارد (از جمله در پزشکی قانونی) استفاده کرد.                   مطالعه ای بر روی 40 دختر و 22 پسر 7 تا 13 ساله با هدف، بررسی رابطه ی میان سنین تقویمی، دندانی و استخوانی در کودکان 7 تا 13 ساله ی مراجعه کننده به بخش ارتودنسی، دانشکده ی دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی شیرازدر سال 2009 انجام گرفت. سن دندانی به روش Demirjian و با توجه به دندان های کانین، پرمولرهای اول و دوم و مولرهای دوم و سوم سمت چپ فک پایین محاسبه گردید. برای تعیین سن استخوانی، اطلس استاندارد گرولیچ و پایل (Greulich & Pyle) استفاده قرار گرفت. بیشترین رابطه ی همبستگی میان سن تقویمی و سن استخوانی دیده شد (P<0.01) .در مراحل تکامل اسکلتی همانند پسران تکامل دندانی بیشتر را نشان دادند و مرحله ی کامل شدن ریشه ی دندان کانین(G)  بیشترین هم زمانی(60 درصد) را با مرحله پوشش دیافیز به            وسیله ی اپیفیز در انگشت سوم (Mp3 cap) داشت.             به نظر می رسد، که مراحل تکاملی دندانی مشاهده شده در پرتونگاری پانورامیک، می تواند به عنوان نمای های ارزشمند در تعیین زمان جهش رشدی به کار رود (11). مطالعه ای در سال ٢٠١١ با هدف بررسی دقت روش Demirjian و تفاوت بلوغ دندانی درکودکان ایرانی و کودکان کانادایی توسط باقریان و همکاران انجام گرفت.    در این مطالعه تعداد ٥١٩ رادیوگرافی پانورامیک شامل ٢٦٤ پسر و ٢٥٥ دختر ٣.٥ تا ١٣.٥ ساله جمع آوری شد.                 سن تقویمی توسط تاریخ تولد به دست آمد. سن دندانی از طریق مطالعه ٧ دندان داثمی سمت چپ فک پایین توسط روش Demirjian مورد بررسی قرار گرفت. با توجه به روش Demirjian سن را برای دختران و پسران به ترتیب به میزان 0.15 و 0.21 سال بالاتر تخمین زد. بر اساس میزان اختلاف بین سن دندانی تخمین زده شده و سن تقویمی، به نظر می رسد روش  Demirjianاز لحاظ بالینی در جمعیت ایرانی قابل اجرا باشد (18). در سال 2010 مطالعه ای با هدف تخمین سن دندانی از طریق تکامل دندان مولر سوم به کمک روش Demirjian انجام شد. تعداد 1200 رادیوگرافی پانورامیک از جمعیت ایران با بازه سنی 10 تا 27 سال جمع آوری شد. میزان تکامل دندان مولر سوم هر دو فک با توجه به مراحل روش Demirjian مورد بررسی قرار گرفت. تفاوت بارزی بین الگوی مینرالیزاسیون دندان های مولر سوم هر دو سمت فک مشاهده نشد. ضریب همبستگی بالایی بین مولر سوم سمت راست و چپ مندیبل و ماگزیلا دیده شد (19).        روش method modified Demirjian برای بررسی مولرهای سوم به وجود آمده که برای بازه سنی 9 تا 23 سال کاربرد دارد و در مطالعات دقت و reliability و توافق inter/ intra observer بسیار خوبی نشان داده است (7). بنابراین در این مطالعه از روش مرسوم ترDemirjian  برای ارزیابی مرحله تکاملی دندانها از روی رادیوگرافی پانورامیک استفاده شد. تفاوت نتایج در مورد مولرهای دوم مندیبل میتواند به دلیل استفاده از این دو روش متفاوت در تعیین مرحله تکاملی دندان باشد.                 در مطالعه حاضر نتایج نشان داد، تفاوت تکاملی در مورد مولرهای دوم مندیبل معنا دار نیست ولی مولرهای سوم مندیبل چپ و راست از لحاظ مینرالیزاسیون و مرحله تکاملی، تفاوت معنادار نشان دادند. نتایج نشان داده شده، پیش فرض ما در مورد وجود تفاوتهای تکاملی در دندانهای همولوگ را در مورد مولرهای دوم رد و در مورد مولرهای سوم تایید کرد .مطالعات دیگری، نشان دادند که تفاوت معناداری بین تکامل مولرهای سوم مندیبل وجود      ندارد(20، 19). در سال ۲۰۱۱ Jashwant و همکاران مطالعه ای را با هدف تخمین سن به کمک تکامل دندان مولر سوم از روی رادیوگرافی پانورامیک آغاز کردند. نتیجه به دست آمده این بود که تکامل مولر سوم در ماگزیلا زودتر از مندیبل انجام میگیرد. از لحاظ آماری تفاوت معناداری بین تکامل دندان مولر سوم در دو جنس مشاهده نشد .همچنین از لحاظ تکامل مولر سوم در سمت راست و چپ هم تفاوت معناداری مشاهده نشد. آنالیزهای آماری نشان داد که همبستگی قوی بین تکامل دندان مولر سوم و سن تقویمی وجود دارد (20). در مطالعات Abramovitch (2002) و solari، Sarant و همکاران (2003)، Arany و همکاران (2004) و میترا اخلاقی و همکاران (2015) تفاوتی از نظر تکامل دندان های مولر سوم میان نیمه های چپ و راست دیده نشد ولی در مطالعه حاضر دارای تفاوت بود (9 ، 21 - 23). در رابطه با مولر دوم نتیجه حاصل همانند مطالعه lee sang که در سال 2010 به منظور برآورد سن قانونی با توجه به تکامل دندان های مولر دوم و سوم ماگزیلا و مندیبل با توجه روش Demirjian انجام گرفته بود، وی تعداد 2087 رادیوگرافی پانورامیک بیماران                  کره ای 3 تا 23 سال جمع آوری شد .از لحاظ تکامل               دندان های مولر دوم و سوم بین سمت راست و چپ و همچنین بین هر دو فک در هر دو جنس تفاوتی دیده نشد. رابطه قوی بین سن و مینرالیزاسیون دندان های                      مولر دوم و سوم مشاهده شد. از این رو تکامل این دو دندان را میتوان به عنوان شاخص ارزشمند سن در کودکان و بالغین کره ای در نظر گرفت (24).                                        نتیجه گیری: با توجه به این که در مطالعه حاضر، تفاوت آماری معناداری بین مولرهای دوم مندیبل که در مرحله تکاملی بالاتری قرار داشتند، دیده نشد اما در مولرهای سوم مندیبل که در مراحل ابتدای تر تکامل بودند، تفاوت آماری معنادار دیده شد و همچنین در مطالعاتی که مولرهای سوم در مراحل بالاتری از تکامل و کلسیفیکاسیون قرار دارند تفاوت آماری معناداری دیده نشده است، ممکن است این طور بتوان توجیه کرد که شاید مولرها در ابتدای شروع تکامل تفاوت معناداری داشته باشند اما با گذشت زمان، این اختلاف جبران می شود و در مراحل بعدی، تفاوت آماری معناداری دیده نمیشود.  پیشنهاد میشود بررسی تفاوت تکاملی دندانهای دو سمت به روشهای دیگری غیر ازDemirjian  نیز انجام شود و با روش Demirjian مقایسه شود. همچنین پیشنهاد می شود تعداد نمونه ها بالاتر برود و نمونه ها از جمعیت                    بزرگ تری انتخاب شوند، تا بتوان اتکای بیش تری به نتایج حاصل نمود.

 
Examining Knowledge and Attitudes of Faculty Members about E-Learning at Tabriz Dental School in 2016  
 Original Article
                                                                                                                                                                                                               
Abstract        

Erfanparast L 1 Sohrabi A2* Alizadeh M3 Daryani A4     1. Associate Professor, Department of Pediatric Dentistry, Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz, Iran   2. Assistant Professor, Department of Pediatric Dentistry, Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz, Iran.   3. Professor of community medicine, Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz, Iran.   4. Dentist.    Corresponding Author:       azin.sohrabi@gmail.com

Background: There is little information on web based teaching tools in dentistry education and the effectiveness of these new methods and technologies in teaching and research, is being discussed. This study was thus designed to determine the knowledge and attitudes of faculty members of Tabriz Dental School towards e-learning. Materials and methods: This is a descriptive cross-sectional study and the study tool was a questionnaire. The validity of this questionnaire was examined by specialists in this field. The Cronbach's alpha coefficient was used to assess the reliability of the questions. In this descriptive cross-sectional study, all faculty members of the Dentistry Faculty at Tabriz University of Medical Sciences were asked to complete a questionnaire. The data were analyzed using SPSS 21 and a p value of less than 0.05 was considered significant. Results: The knowledge of faculty members in Tabriz Dental School about e-learning was as follows: 38.86% was high, 48.13% moderate and 13.01% low. The attitude of faculty members in Tabriz Dental School about e-learning was as follows: 18.7% completely agreed, 44.0% agreed, 16.6% had no idea, 15.8% disagreed, and 1.4% completely disagreed. there was no significant difference between groups by gender, educational group and academic level. (p> 0.05). Conclusion: In general, the knowledge of faculty members of Tabriz Dental School toward wed- based teaching was low. However, their attitude toward that was positive. Keywords: The knowledge of faculty members, the attitude of faculty members, wed- based teaching

 

بررسی میزان آگاهی و نگرش اعضای هیئت علمی دانشکده دندانپزشکی تبریز نسبت به آموزش ازطریق وب در سال 1395                                                                                   تحقیقی
چکیده                                                                                                                                                                                                     

زمینه و هدف: اطلاعات کمی در مورد نحوه استفاده از وب در آموزش دندانپزشکی وجود داشته و میزان مؤثربودن چنین روشها و تکنولوژی های جدیدی در تدریس و تحقیق مورد بحث و گفتگو است. از این رو مطالعه ی حاضر با هدف تعیین آگاهی و نگرش اعضای هیئت علمی دانشکده دندانپزشکی تبریز نسبت به آموزش ازطریق وب طراحی گردید. مواد و روش ها: نوع مطالعه توصیفی- مقطعی و ابزار مطالعه استفاده از پرسشنامه می باشد. روایی پرسشنامه توسط متخصصان این حوزه تایید شده و برای ارزیابی پایایی درونی سوالات از ضریب آلفای کرونباخ استفاده گردید. در این مطالعه مقطعی، از همه ی اعضای هیئت علمی دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تبریز درخواست شد، پرسشنامه تکمیل کنند. سپس، داده های بدست آمده به وسیله نرم افزار آماری SPSS 21 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت. P-value کمتر از 0.05 معنی دار تلقی گردید. یافته ها: : آگاهی اعضای هیئت علمی دانشکده دندانپزشکی تبریز نسبت به آموزش ازطریق وب بدین صورت است: 86/38 درصد آگاهی  بالا، 01/13 درصد آگاهی  پایین و13/48 درصد آگاهی متوسط. نگرش اعضای هیئت علمی دانشکده دندانپزشکی تبریز نسبت به آموزش از طریق وب بدین گونه است که  7/18 درصد کاملا موافق، 44 درصد موافق، 6/16 درصد ممتنع، 8/15 درصد مخالف و 1/4 درصد کاملا مخالف هستند. آگاهی و نگرش استادان در مورد آموزش از طریق وب به جنسیت، گروه آموزشی و مرتبه ی علمی آنها بستگی نداشته و اختلاف معناداری بین آن ها دیده نشدLT & P;0.05) ). نتیجه گیری: به طور کلی آگاهی اعضای هیئت علمی دانشکده دندانپزشکی تبریز نسبت به آموزش از طریق وب کم بوده ولی نگرش آن ها نسبت به این مقوله مثبت می باشد. کلمات کلیدی: آگاهی اعضای هیئت علمی، نگرش اعضای هیئت علمی، آموزش از طریق وب.

لیلا عرفانپرست1 آذین سهرابی2* مهستی علیزاده3   آیسان دریانی4    1. دانشیار بخش دندانپزشکی کودکان، دانشگاه علوم پزشکی تبریز، تبریز، ایران 2. استادیار بخش دندانپزشکی کودکان، دانشگاه علوم پزشکی تبریز، تبریز، ایران. 3. استاد بخش پزشکی اجتماعی، دانشگاه علوم پزشکی تبریز، تبریز، ایران 4. دندانپزشک   نویسنده مسئول: آذین سهرابی   azin.sohrabi@gmail.com   تاریخ دریافت: 8/2/97 تاریخ پذیرش: 3/6/97

 

مقدمه: گسترش روز افزون دسترسی به سخت افزارها و نرم افزارهای مناسب برای آموزش الکترونیکی، بخصوص توسعه شبکه جهان گستر وب، افق جدیدی را پیش روی موسسات آموزشی نهاده است. به نظر میرسد استفاده از این امکانات برای آموزش، به تحقق برخی از آرمانهایی که به عنوان ملاکهای کیفیت آموزش از آن نام برده میشود، کمک کند؛ اما اطلاعات کمی در مورد نحوه استفاده از این ابزارها در آموزش دندانپزشکی موجود است (1). البته میزان مؤثر بودن چنین روشها و تکنولوژی های جدیدی در تدریس و تحقیق از جمله وب مورد بحث و گفتگو است و به همین دلیل دانشگاهیان تمایل چندانی به استفاده از روش های جدید از خود نشان نمی دهند (2).                     در سال های اخیر مقالات متعددی درباره رشد، توسعه و جایگزینی  مطالب علمی  به صورت برخط(Online)  یا سایر منابع وابسته به شبکه جهانی در دانشگاه ها گزارش شده اند (3,4). آموزش از طریق وب دارای امتیازات فراوانی نیز است از جمله: پشتیبانی تعداد زیاد دانشجو، عدم وابستگی کلاس درس به زمان خاص، عدم دخالت محدودیت های جغرافیایی، فیزیکی و اجتماعی و عرضه فرصت های آموزشی به صورت همگانی. در آموزش پزشکی، آموزش از طریق وب دارای امتیازات زیادی از جمله، امکان شبیه سازی و طراحی بیماران مجازی، چند بعدی کردن تصاویر و بزرگ نمایی آنها، جذاب بودن محیط آموزشی و امکان جراحی مجازی است (5).                   نتایج تحقیقی در فرانسه نشان داد که امروزه اکثر     دانشکده های پزشکی از شبکه های کامپیوتری برای آموزش دانشجویان استفاده می کنند، به نحوی که این شیوه آموزشی به عنوان بخش اساسی یادگیری و محیط آموزشی مطرح شده است (3). ذوالفقاری و همکاران، پژوهشی تحت عنوان نگرش اعضای هیأت علمی دانشکده پرستاری و مامایی دانشگاه علوم پزشکی تهران به تدریس از طریق نظام یادگیری الکترونیکی انجام دادند و به این نتیجه رسیدند که با توجه به نگرش مثبت اعضای هیأت علمی به تدریس از طریق نظام یادگیری الکترونیکی، زمینه جهت طراحی و حرکت به سمت اجرای نظام یادگیری الکترونیکی در آموزشهای رسمی دانشکده پرستاری و مامایی آماده است (6). مطالعه حریرچیان و همکاران در مورد نگرش اساتید در مورد آموزش مبتنی بر وب بیانگر آن  است که دانش، نگرش و عملکرد اعضای هیأت علمی بالاتر از حد متوسط است؛ اما با افزایش مدرک تحصیلی، آگاهی، نگرش و عملکرد اعضا نیز ارتقا یافته، میزان آگاهی و عملکرد با افزایش سابقه ی کار، افزایش می یابد و همچنین نگرش مردان بهتر از زنان بوده است (7).          عبادی و همکاران در بررسی تاثیر فناوری اطلاعات بر روشهای یادگیری سنتی نشان دادند که با تبدیل روش های سنتی به روشهای یادگیری دانشجومحور مبتنی بر استفاده از فناوری اطلاعات باعث رضایتمندی بیشتر دانشجویان و اساتید می شود (8). البته یادگیری با کمک رایانه  محدودیت های خاص خود را نیز داراست، از جمله این که شاید نتواند جانشین مناسبی برای معلم، تعاملات انسانی و عاطفی و همچنین ارتباط چهره به چهره در کلاس درس شود (9). از دیگر محدودیت های استفاده از رایانه در محیط های آموزش عالی در ایران، عدم درک مناسب از فضاهای مجازی آموزشی و نبودن زیر ساخت های مناسب مخابراتی و پهنای باند کافی برای انتقال و دریافت اطلاعات می باشد. چنانچه منیعی در مقاله خود، به این مطلب اذعان داشته که نظام عرضه و تقاضا ی آموزش عالی هنوز درک دقیقی از فضاهای مجازی نداشته و با قابلیت ها و کارکردها ی آن به خوبی آشنا نیست و هنوز مهارتهای پایه ای فن آوری اطلاعات را به خوبی نمی شناسد (10). در این نظام، موفقیت یادگیرنده به مهارت تکنیکی و فنی او در کاربرد رایانه و شبکه وابسته است (11). همچنین بررسی میزان زیاد پیغام های رسیده و ارسال جواب ها زمانبر بوده و نیاز به  مهارت های مدیریت اطلاعات دارد (12). صرف نظر از معایب و محاسن استفاده از شبکه جهانی و وب در تدریس دندانپزشکی آنچه قطعاً برای ما مشخص می باشد و با ارائه این مقالات تأییدی دوباره بر صحت آن گذارده      می شود، این است که سرعت ورود اطلاعات به شبکه جهانی در دانشگاه های معتبر دندانپزشکی آنچنان رو به ازدیاد است که جهت پیشرفت همزمان و هم سطح و همگام با مراکز معتبر دندانپزشکی بین المللی، ایجاد تغییرات اساسی در نحوه آموزش و تدریس دروس دندانپزشکی توسط اساتید ایرانی در شبکه جهانی ضرورت پیدا می کند. با توجه به مطالب ذکرشده مطالعه ی حاضر با هدف تعیین آگاهی و نگرش اعضای هیئت علمی دانشکده دندانپزشکی تبریز نسبت به آموزش ازطریق وب طراحی گردید.         روش بررسی: در مطالعه توصیفی- مقطعی حاضر، از  همه ی اعضای هیئت علمی دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تبریز، درخواست شد پرسشنامه های مطالعه را که علاوه بر اطلاعات دموگرافیک، شامل 15 سوال در مورد آگاهی و 40 سوال در مورد نگرش  بود را تکمیل نمایند. مقیاس پرسش ها بر حسب مورد اسمی یا ترتیبی در نظر گرفته شد. پرسشنامه ها بدون ذکر نام بوده و اساتیدی که مایل به مشارکت در تحقیق نبودند از مطالعه خارج شدند. پرسشنامه آگاهی توسط مسئول اجرایی آموزش پزشکی دانشگاه علوم پزشکی تبریز طراحی شد و روایی پرسشنامه توسط چهار نفر از اساتید متخصص دندانپزشکی کودکان و شش نفر از اساتید و کارشناسان گروه آموزش پزشکی تأیید شده و برای ارزیابی پایایی درونی سؤالات از ضریب آلفای کرونباخ استفاده گردید. (آلفای کورنباخ= 87/0). پرسشنامه نگرش از مقاله ای از دانشگاه علوم پزشکی تهران انتخاب گردید (6)،                        روایی این پرسشنامه نیز توسط متخصصان این حوزه بررسی از مجموع 47 سوال طراحی شده، 40 سوال  تایید شده و برای ارزیابی پایایی درونی سوالات از ضریب آلفای کرونباخ استفاده گردید (آلفای کورنباخ= 83/0).                   سپس، داده های بدست آمده به وسیله نرم افزار آماری SPSS 21 مورد تجزیه و تحلیل قرار گرفت.                    برای مقایسه داده های کیفی از آزمون chi-square و برای مقایسه داده های رتبه ای از آزمون Mann-whitney استفاده شد. P-value کمتر از  0.05 معنی دار تلقی گردید.
یافته ها: از 115 نفر عضو هیئت علمی دانشکده دندانپزشکی تبریز، 105 نفر  پرسشنامه را تکمیل کردند و از این تعداد شرکت کننده 66 درصد (70 نفر) مرد و 33 درصد (35 نفر) خانم بودند. از این تعداد افراد 8/3 درصد (4 نفر) مربی، 5/70 درصد (74 نفر) استادیار، 20درصد (21نفر) دانشیار و 7/5 درصد (6 نفر) استاد بودند.                1- تعیین آگاهی اعضای هیئت علمی دانشکده دندانپزشکی تبریز نسبت به آموزش ازطریق وب:
38/86 درصد به سوالات پاسخ درست داده اند، 01/13 درصد پاسخ نادرست و 13/48 درصد به سوالات پاسخ نداده اند (86/38% دارای آگاهی و 14/61% عدم آگاهی).          1-1 تعیین آگاهی اعضای هیئت علمی دانشکده دندانپزشکی تبریز نسبت به آموزش ازطریق  وب بر حسب جنسیت: اساتید آقا به طور میانگین به 2/36 درصد از سوالات پاسخ درست داده اند، در مقابل اساتید خانم به طور میانگین به 2/44 درصد از سوالات پاسخ درست داده اند.                      نتایج آزمون من ویتنی نشان داد که این اختلاف از لحاظ آماری معنی دار نبوده و آگاهی استادان در مورد آموزش از طریق وب به جنسیت آنها بستگی ندارد(P=0.074).                          2-1  تعیین آگاهی اعضای هیئت علمی دانشکده دندانپزشکی تبریز نسبت به آموزش ازطریق وب بر حسب گروه های   آموزشی:
آزمون کروسکال والیس نشان داد که آگاهی استادان در مورد آموزش از طریق وب ارتباطی با گروه آموزشی و مرتبه علمی آنها بستگی ندارد. (P=0.062) (P=0.077)

نمودار 1: آگاهی اعضای هیئت علمی دانشکده دندانپزشکی تبریز نسبت به آموزش ازطریق وب بر حسب گروه آموزشی

نمودار 2 : آگاهی اعضای هیئت علمی دانشکده دندانپزشکی تبریز نسبت به آموزش ازطریق وب برحسب مرتبه علمی

3-1 تعیین آگاهی اعضای هیئت علمی دانشکده دندانپزشکی تبریز نسبت به آموزش ازطریق  وب بر حسب مرتبه علمی آزمون کروسکال والیس نشان داد که آگاهی استادان در مورد آموزش از طریق وب ارتباطی با مرتبه علمی آنها ندارد. (P=0.077).
- تعیین نگرش اعضای هیئت علمی دانشکده دندانپزشکی تبریز نسبت به آموزش ازطریق  وب در سال 95-1394: نگرش اعضای هیئت علمی دانشکده دندانپزشکی تبریز نسبت به آموزش ازطریق وب بدین صورت بود که در 7/18 درصد از گزینه ها کاملا موافق، 44 درصد موافق، 6/16 درصد ممتنع، 8/15 درصد مخالف و 1/4 درصد کاملا مخالف بوده و 8/0 درصد از سوالات بدون پاسخ بودند.
2-1 تعیین نگرش اعضای هیئت علمی دانشکده دندانپزشکی تبریز نسبت به آموزش ازطریق  وب بر حسب جنسیت:         18 درصد از استادان مرد کاملا موافق، 4/46 درصد از آنها موافق، 4/16 درصد بدون نظر، 8/13 درصد مخالف و 3/4 درصد کاملا مخالف با آموزش ازطریق وب بودند. در مقابل 2/20 درصد از استادان خانم کاملا موافق، 2/39 درصد از آن ها موافق، 17 درصد بدون نظر، 8/19 درصد مخالف و 8/3 درصد کاملا مخالف با آموزش                        ازطریق وب بودند. نتایج آزمون من ویتنی نشان                         داد که این اختلاف از لحاظ آماری معنی دار نیست و نگرش استادان در مورد آموزش از طریق وب به جنسیت آنها بستگی ندارد. (P=0.602)
2-2 تعیین نگرش اعضای هیئت علمی دانشکده دندانپزشکی تبریز نسبت به آموزش ازطریق وب بر حسب گروه های آموزشی: بیشترین درصد رای کاملا موافق در گروه پروتز و اندو با 2/26درصد و بیشترین رای موافق در گروه پریو با 3/65درصد، سپس در گروه جراحی با 6/53، در گروه جامعه نگر با 2/29 درصد بیشترین رای بدون نظر، بیشترین رای مخالف در گروه­های پروتز و تشخیص با 20 درصد و بیشتر رای کاملا مخالف در گروه جامعه نگر با 6/9 درصد میباشد.
برای بررسی معنی دار بودن آرا بر حسب گروه های آموزشی از آزمون کروسکال والیس استفاده شد             (جدول 1)، که با توجه به نتایج تفاوت خاصی بین                       گروه ها وجود ندارد (P>0.05)  بجز در آرا بدون نظر که اختلاف معنی دار است (P<0.05).
2-3 تعیین نگرش اعضای هیئت علمی دانشکده دندانپزشکی تبریز نسبت به آموزش ازطریق  وب بر حسب مرتبه علمی:
15 درصد از استادان با رتبه استادی کاملا موافق، 3/56 درصد از آن ها موافق، 3/13 درصد بدون نظر، 3/8 درصد مخالف و 3/3 درصد کاملا مخالف، 2/21 درصد از استادان با رتبه دانشیاری کاملا موافق، 5/45 درصد از آن ها موافق، 4/19 درصد بدون نظر، 4/14 درصد مخالف و 5/5  درصد کاملا مخالف، 2/18 درصد از استادان با رتبه استادیار کاملا موافق، 6/46 درصد از آن ها موافق،                   4/18  درصد بدون نظر، 8/16 درصد مخالف و 9/3 درصد کاملا مخالف و 20 درصد از استادان با رتبه مربی                              کاملا موافق، 6/55 درصد از آن ها موافق، 9/6 درصد بدون نظر، 6/15 درصد مخالف و 9/1 درصد                       کاملا مخالف با آموزش از طریق وب هستند.                           برای بررسی معنی دار بودن آرا بر حسب                                 گروه ها از آزمون کروسکال والیس استفاده شد               (جدول 2)، که با توجه به نتایج اختلاف                                   معنا داری بین گروه ها وجود ندارد (P>0.05)

جدول1: تعیین نگرش اعضای هیئت علمی دانشکده دندانپزشکی تبریز نسبت به آموزش ازطریق وب بر حسب گروه های آموزشی

کاملا مخالف	مخالف	بدون نظر	موافق	کاملاموافق
657/0	029/0	001/0	151/0	055/0	P-value

 
نمودار3: نگرش اعضای هیئت علمی دانشکده دندانپزشکی تبریز نسبت به آموزش ازطریق  وب بر حسب گروه های آموزشی

جدول2: تعیین نگرش اعضای هیئت علمی دانشکده دندانپزشکی تبریز نسبت به آموزش ازطریق  وب بر حسب مرتبه علمی

کاملا مخالف	مخالف	بدون نظر	موافق	کاملاموافق
382/0	085/0	090/0	218/0	502/0	P-value

 

بحث و نتیجه گیری: در مطالعه ی حاضر که به بررسی آگاهی و نگرش اعضای هیئت علمی دانشکده دندانپزشکی تبریز نسبت به آموزش ازطریق  وب پرداخته شد مشاهده شد که نگرش اعضای هیئت علمی نسبت به آموزش ازطریق  وب مثبت است ولی با این وجود درصد افراد کاملا موافق کم می باشد(7/18%). در مورد آگاهی هم می توان گفت که با توجه به آنالیز داده ها، این شاخص در بین اعضای هیئت علمی در مورد آموزش از طریق وب کم می باشد زیرا فقط 86/38% از پاسخهای داده شده سوالات صحیح بوده و بیش از 48 % سوالات بدون پاسخ ماندند؛ لازم به ذکر است نداشتن آگاهی کافی می تواند از علل توجیه کننده ی نداشتن نگرش  کاملا موافق در بین اساتید باشد.
در خصوص میزان رابطه ی آگاهی و  نگرش اعضای هیأت علمی با مشخصات دموگرافیک آنان از جمله جنسیت و مرتبه علمی اساتید ارتباط معناداری یافت نشد. مطالعه حریرچیان و همکاران  بیانگر آن بود که با افزایش مدرک تحصیلی، آگاهی، نگرش و عملکرد اعضای هیئت علمی نیز ارتقا یافته، میزان آگاهی و عملکرد با افزایش سابقه ی کار، افزایش می یابد و همچنین نگرش مردان بهتر از زنان بوده است(7).

نمودار3: نگرش اعضای هیئت علمی دانشکده دندانپزشکی تبریز نسبت به آموزش از طریق وب بر حسب مرتبه علمی

 

تفاوت در نتایج میتواند ناشی از تفاوت در ابزار سنجش آگاهی این مطالعات باشد که در مطالعه ذکر شده دانش اساتید در مورد آموزش مجازی از دیدگاه خودشان ارزیابی شده بود در حالی که در مطالعه حاضر میزان آگاهی اعضای هیئت علمی با استفاده از 15 سوال ارزیابی گردید.            بهادرانی و یمانی (13) در پژوهشی به منظور بررسی نگرش و عملکرد اعضای هیأت علمی دانشگاه علوم پزشکی اصفهان پیرامون کاربرد رایانه و اینترنت نشان دادند که اکثریت اعضا نگرشی مثبت به این کاربرد دارند، اما درصد قابل توجهی از آنان از دانش و مهارت کافی بی بهره اند. بنابراین پیشنهاد دادند که تدابیری برای ارتقای دانش و عملکرد اعضا در راستای استفاده ی بهینه از رایانه و اینترنت اتخاذ گردد. رشید ترابی و همکاران (5) نیز با بررسی نگرش مدیران گروه، اعضای هیأت علمی و پزشکان دانشگاه علوم پزشکی مشهد نسبت به روش آموزش مداوم از طریق اینترنت به این نتیجه رسیدند که اگرچه در مجموع نگرش مثبت به دوره ها وجود دارد ولی با توجه به پا یین بودن میانگین های سه گروه (پزشکی، دندانپزشکی و داروسازی)، مهم ترین پیشنهاد، تلاش برای بهبود نگرش از طریق آموزش و اطلاع رسانی در مورد فوائد این دوره ها و فراهم نمودن امکانات مناسب برای دسترسی بیشتر به اینترنت و تحقیق پیرامون دیگر عوامل مؤثر بر نگرش منابع انسانی می باشد.                     بر اساس بررسی نگرش و عملکرد اساتید و دانشجویان دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی شهید بهشتی نسبت به کاربرد کامپیوتر و اینترنت در آموزش دندانپزشکی هم مشخص شد که میزان دستیابی به اینترنت هم در میان دانشجویان و هم در میان استادان مناسب بوده و در هر دو گروه نیز نگرش مثبتی نسبت به کاربرد اینترنت در آموزش دندانپزشکی داشتند (2). با وجود نگرش مثبت در اغلب مطالعات و از جمله مطالعه حاضر، شاید یکی از دلایل عدم توفیق اینترنت در زمینه آموزش و مشخصاً آموزش پزشکی در اینترنت، جدایی بین فراگیر و معلم یا استاد است، بویژه کسانی که برای این مجاورت نقش و اهمیت قائل هستند، آموزش از طریق اینترنت را نمی پذیرند. به علاوه، آموزش مهارت های عملی که با تمرین و تجربه حاصل می شود، ازطریق اینترنت عملی نیست. این دو مشکل به ویژه در آموزش پزشکی باعث انتقاد فراوانی نسبت به آموزش های اینترنتی شده است. منتقدان معتقدند روبه رو شدن با بیمار و حضور بر بالین و از نزدیک با شرایط وی آشنا شدن، رکن اصلی آموزش است که این کار را با اینترنت نمی توان انجام داد. به علاوه، تکنیک های جراحی، تزریقات و … الزاماً باید تجربه گردد و آموزش های تئوریک و نمایشی اینترنت، کمکی به فراگیران نمی نماید (5). در جبهه مخالف، افراد دیگری وجود دارند که معتقدند، اینترنت با امکان شبیه سازی بیماری و با اتکا به قابلیت های رایانه ای، در بزرگنمایی، چند بعدی کردن تصاویر و بکارگیری انیمیشین، بر جذابیت آموزش ها افزوده و ادراک ذهنی را تسریع میکند این گروه معتقدند که آموزش تکنیک های جراحی هم با توجه به مسائل پیش گفت، اصولی تر از روش های       مشاهده ای انجام می شود. علاوه بر این، چون جزئیات کاملاً مشهود است و امکان تکرار برنامه ها و ضبط آن وجود دارد، مراجعه مجدد به آن آسان است (5).                                  Myres (14) هم به این امر اشاره نموده است که نگرش نامناسب اساتید به اینترنت می تواند ناشی از آن باشد که آنها مجبورند برای انطباق با وضعیت جدید، آموزش های زیادی را دریافت کرده و شیوه و سبک خود را تغییر دهند. آموزش و یادگیری، منشأ اطلاعات، مهارت ها و نگر ش های ما هستند. با دقت در نوع آموزش های رایانه ای و اینترنتی درمی یابیم که این نوع آموزش ها، بیشتر مهارتی بوده و شامل انواع مهارت های کار با رایانه، کار با نرم افزارهای مختلف و نحوه استفاده از اینترنت است؛ بنابراین برای یادگیری بهنر از طریق ابزارهای فناوری اطلاعات باید مهارت های مربوط به آن هم فراگرفته شود. بنابراین بر اساس نقش منابع اطلاعاتی الکترونیکی در فعالیتهای آموزشی اعضای هیات علمی، لازم است مسوولین با برنامه ریزی مناسب در جهت افزایش امکانات نرم افزاری و سخت افزاری و آموزش مهارتهای جستجوی اطلاعات الکترونیکی در کارگاه های آموزشی، مسیردسترسی به اطلاعات را برای اساتید دانشگاه هموار نمایند تا از نتایج آن در آموزش به روز دانشجویان استفاده شود و با توجه به نقش بانکهای اطلاعاتی الکترونیکی در فرایند آموزش، پیشنهاد می شود اساتید  دوره های آموزشی لازم را در این خصوص طی کنند و دانشگاه نسبت به برگزاری دوره هایی از جمله تولید    محتوای الکترونیکی و نرم افزارهای آموزشی، اقدام کنند.

Evaluation of clinical education and examination of preclinical and clinical courses of pediatric dentistry from the viewpoint of the students of Tehran University of Medical Sciences
 Original Article
                                                                                                                                                                                                               
Abstract        

Najafpour E1 Seraj B2  Ghadimi S3* Mahdilo T4   1. Assistant professor Department of Pediatric dentistry, Faculty of Dentistry, Tabriz University of Medical Sciences, Tabriz, Iran.   2. Associate professor Department of Pediatric dentistry, Faculty of Dentistry, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran   3. Associate professor Department of Pediatric dentistry, Faculty of Dentistry,Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran   4. Dentist    Corresponding Author:       sghadimi@tums.ac.ir

Background: Clinical training in dentistry requires special attention due to the large volume of practical units and the extent of its extensive clinical skills. The purpose of this study was to evaluate clinical education and examination of preclinical and clinical units of pediatric dentistry from the viewpoint of the students of Tehran University of Medical Sciences. Materials and methods: In this cross- sectional descriptive-analytic study, 146 students were participated, who had passed the preclinical and clinical units of pediatric dentistry at the department of pediatric dentistry of the Tehran University of Medical Sciences. To collect data, a self-constructed questionnaire was used which its validity and reliability were assessed. To analyze data from questionnaires; for quantitative data descriptive statistics were used. To analyze the data according to different student's opinion on the basis of age, gender and educational level; multiple regression model in SPSS 22 software were used. Results: Appropriate assessment at the end of the ward had was only 38 percent opposed. Only about 30 percent of students did not satisfy about the physical equipment and materials in the laboratory and ward. For most skills, the students were satisfied and be able to do most skills alone. Most problem of the students was regarding spacemaintainer (fixed and removable). Age and sex are two factors influencing the opinions of students in some of the cases but year of university entrance was most affecting factors on the lack of refusing to perform the skills in pediatric dentistry department. Conclusion: Students were satisfied with clinical education and examination of preclinical and clinical courses of pediatric dentistry for most skills. About spacemaintainer; Educational packages can be useful for students’ skill improvement. Keywords: Education, evaluation, dentistry, pediatric

 

بررسی نحوه آموزش و ارزشیابی واحد های عملی پری کلینیک و کلینیک دندانپزشکی کودکان از دیدگاه دانشجویان دانشگاه علوم پزشکی تهران                                                         تحقیقی                             
چکیده                                                                                                                                                                                                     

زمینه و هدف: آموزش بالینی در دندانپزشکی به علت حجم بالای واحدهای عملی و ابعاد یادگیری مهارتی گسترده آن نیاز به توجه خاصی دارد. پژوهش حاضر با هدف  بررسی نحوه آموزش و ارزشیابی واحد های عملی پری کلینیک و کلینیک دندانپزشکی کودکان از دیدگاه دانشجویان بخش در دانشکده دندانپزشکی دانشگاه تهران انجام شد. مواد و روش ها: در این مطالعه مقطعی توصیفی – تحلیلی 146 نفر از دانشجویان دوره عمومی، که واحدهای بالینی پری کلینیک و کلینیک دندانپزشکی کودکان را در بخش دندانپزشکی کودکان دانشگاه علوم پزشکی تهران گذرانده بودند؛ شرکت داشتند. به منظور گردآوری داده ها از پرسشنامه محقق ساخته که روایی و پایایی آن مورد بررسی قرار گرفت؛ استفاده شد. برای آنالیز توصیفی داده ها، ازآماره های توصیفی و برای آنالیز تحلیلی داده ها برای بررسی تفاوت نظر دانشجویان بر اساس سال تحصیلی، جنس و سن از مدل رگرسیون چندگانه با استفاده از نرم افزارهای SPSS 22.0 استفاده شد. یافته ها: در این مطالعه تنها 38 درصد دانشجویان با نحوه ارزیابی مناسب دانشجویان در انتهای بخش مخالف داشت. تنها حدود 30 درصد از دانشجویان میزان تجهیزات فیزیکی و وسایل و مواد مورد نیاز دانشجو در بخش و لابراتوآر را مناسب ندانستند. در مورد اکثر مهارت ها، دانشجویان از بخش کودکان راضی بوده و قادر به انجام بیشتر مهارت ها به تنهایی بودند. بیشترین مشکل دانشجویان در رابطه با مهارت فضانگهدار (ثابت و متحرک) گزارش شد. سن و جنس دو عامل تاثیر گذار بر نظرات دانشجویان در برخی از موارد مورد سوال بود اما سال تحصیلی به دانشگاه بیشترین عامل تاثیرگذار بر میزان عدم امتناع از انجام مهارتهای مورد نیاز دندانپزشکی در بخش کودکان بود. نتیجه گیری: دانشجویان در مورد نحوه آموزش واحدهای عملی پری کلینیک و کلینیک دندانپزشکی کودکان در مورد اکثر مهارت ها، از آموزش بخش کودکان راضی بوده و قادر به انجام بیشتر مهارت ها به تنهایی بودند. در مورد مهارتهایی مانند فضانگهدار، تهیه بسته های آموزشی می تواند باعث بهبود این مهارت ها گردد. کلمات کلیدی: آموزش، ارزشیابی، دندانپزشکی، کودکان

ابراهیم نجف پور1 بهمن سراج2 سارا قدیمی3* توحید مهدیلو 4    1. استادیار گروه دندانپزشکی کودکان، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تبریز 2. دانشیار گروه دندانپزشکی کودکان، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تهران 3. دانشیار گروه دندانپزشکی کودکان، دانشکده دندانپزشکی، دانشگاه علوم پزشکی تهران 4. دندانپزشک   نویسنده مسئول: سارا قدیمی   sghadimi@tums.ac.ir   تاریخ دریافت: 11/2/97 تاریخ پذیرش: 13/6/97

مقدمه: آموزش بالینی، بخش اساسی و مهم آموزش در علوم پزشکی می باشد که بدون آن تربیت افراد کارآمد و شایسته بسیار مشکل و یا غیر ممکن خواهد شد. آموزش بالینی فرایندی است که در آن دانشجویان با حضور بر بالین بیمار و به صورت تدریجی به کسب مهارت پرداخته و با استفاده از تجربیات استدلال های منطقی کسب شده برای حل مشکلات بیمار آماده می شوند که خود تحت تأثیر عوامل و متغیرهای متعددی قرار دارد (1).               طی سال های اخیر، مسئله آموزش بالینی مورد توجه زیادی بوده و مطالعات متعددی نیز در این زمینه انجام گرفته است تا شاید برخی فاکتورهای مؤثر در یادگیری دانشجویان در محیط بالینی مشخص شود. در این راستا، دیدگاه گروه های مختلف آموزشی شامل دانشجویان، مربیان و کارکنان بیمارستان از اهمیت ویژه ای برخوردار است (2). لازم به ذکر است که کیفیت آموزش زمانی قابل بررسی است که دیدگاه مخاطبان نیز ارزیابی گردد و بر پایه آن نارسایی های موجود از میان برود تا بتوان دندانپزشکانی را آموزش داد که در درمان بیماران توانمند باشند (3). آموزش بالینی در رشته دندانپزشکی به علت حجم زیاد واحد های عملی و ابعاد یادگیری مهارتی گسترده آن نیاز به توجه خاصی دارد. ارتقای کیفیت آموزش بالینی مستلزم بررسی مستمر وضعیت موجود عرصه های آموزش بالینی، شناخت نقاط قوت و اصلاح نقاط ضعف است. آموزش بالینی باید به گونه ای باشد که امکان انجام تمرینات بالینی با دقت و وسواس خاص تهیه و تنظیم شده و در محیط واقعی روی بیمار انجام گیرد (4). همچنین ارزشیابی فرآیند یاددهی و یادگیری به دلیل نقش آن در تربیت نیروی انسانی دارای تبحر و صلاحیت، مورد تاکید است و همواره جزء مهمی از جریان آموزش بوده است (5). در صورتی که نتایج ارزشیابی مطلوب نباشد به همان اندازه که میتواند نمایانگر فعالیت ناکافی دانشجو باشد ممکن است معلول ارزشیابی نامطلوب باشد.                 از آنجا که مربیان بالینی دانشجویان بطور ملموسی با مسائل و  مشکلات بالینی در تماس هستند ارزیابی عرصه های آموزش و ارزشیابی بالینی از دیدگاه آنان کمک مؤثری بر شناسایی عوامل منفی یا باز دارنده آموزش و ارزشیابی (مشکلات آموزشی) به حساب می آیند (6و7).        از طرفی اکثر محققین شواهد و دلایل زیادی مبنی بر صحت و اعتبار نظرات دانشجو در مورد اساتید و کیفیت عملکرد آموزشی آنان ارایه داده اند. به همین دلیل یکی از
توصیه های مهم کنفرانس پیشرفت های آموزشی در ادینبورگ، مشارکت دادن دانشجویان درهمه سطوح آموزشی است (8). اکثرمطالعات انجام شده در مورد برنامه های آموزشی دندانپزشکی، توسط سازمان های حرفه ای، فارغ التحصیلان، هیأت علمی، مسئولان آموزشی و دندانپزشکان صورت گرفته است ولی مطالعات محدودی بر دیدگاه دانشجویان دندانپزشکی در این مورد متمرکز شده است (9). بهره مندی از نظر دانشجویان به عنوان منبع ارزیابی سیستم آموزشی گزینه مناسب تری به نظر               می رسد؛ چرا که آنها از نزدیک شرایط موجود در بخش را لمس نموده اند و می توانند در مورد مشکلات موجود، نقطه نظرات و راه حل های خود را اعلام نمایند.                          ضمنا دسترسی به دانشجویان جهت ثبت نظرات آنها راحت تر است که منجر به افزایش اعتبار و پایایی نتایج میگردد.                       بنابراین بررسی دیدگاه دانشجویان ،که گروه هدف برنامه های آموزشی هستند، درباره شیوه های آموزش و ارزشیابی بالینی حائز اهمیت است؛ لذا این مطالعه با هدف بررسی نحوه آموزش و ارزشیابی واحد های عملی پری کلینیک و کلینیک دندانپزشکی کودکان از دیدگاه دانشجویان بخش در بخش کودکان دانشکده دندانپزشکی دانشگاه تهران در سال 1395-1396 انجام شد.            
روش بررسی: این مطالعه ی توصیفی-تحلیلی مقطعی در بخش دندانپزشکی کودکان دانشگاه علوم پزشکی تهران انجام شد. گروه هدف عبارت بود از: دانشجویان ورودی سال 89 (سال ششم) که واحدهای بالینی پری کلینیک و کلینیک 1 و 2 دندانپزشکی کودکان را گذرانده بودند و دانشجویان ورودی سال 90 (سال پنجم) که واحدهای بالینی پری کلینیک و کلینیک 1 دندانپزشکی کودکان را گذرانده بودند (در مجوع 168 نفر): در این مطالعه، به منظور گرداوری داده ها، از پرسشنامه محقق ساخته استفاده شد. در ابتدا برای طراحی پرسشنامه، بررسی جامعی از مقالات انجام شد. سپس در یک جلسه بارش افکار با حضور تعدادی از متخصصین دندانپزشکی کودکان حیطه های مورد بررسی تعیین و سوالات اولیه طراحی شد. برای بررسی روایی محتوایی، پرسشنامه در اختیار 4 نفر از اساتید بخش کودکان قرار گرفت و طبق نظر آنان در برخی از حیطه ها سوالات اضافی حذف گردید و در برخی از حیطه ها سوالاتی اضافه شد. همچنین متن تعدادی از سوالات نیز دچار تغییر شد. جهت تایید روایی صوری، پرسشنامه در اختیار دو نفر از متخصصین دندانپزشکی کودکان و یک اپیدمیولوژیست قرار گرفت تا مشکلات آن تعیین و برطرف گردد. برای بررسی پایایی پرسشنامه، از 5 نفر از دانشجویان ورودی 88 که بخش کودکان را با دانشجویان ورودی 89 گذرانده بودند، به عنوان گروه pilot استفاده شد. گروه pilot دو بار پرسشنامه را با فاصله زمانی یک هفته پر کردند و ضریب تکرار پذیری برای هر سوال محاسبه ۸/۰ گردید که برای تمامی سوالات پرسشنامه این ضریب بالای بود. پرسشنامه مذکور شامل 3 سوال از مشخصات دموگرافیک افراد مورد مطالعه، 20 سوال در رابطه با کیفیت و کمیت آموزش عملی واحدهای پری کلینیک و کلینیک و با هدف ارزشیابی این بخش از دیدگاه دانشجویان بود که این سوالات در مقیاس لیکرت از کاملا مخالف تا کاملا موافق، بود. در انتهای پرسشنامه سوالاتی در رابطه با نحوه آموزش و توانایی انجام خدمات پری کلینیک و کلینیک در 12 بخش و در مقیاس لیکرت به ترتیب گفته شده قبلی وجود داشت. در قسمت آخر پرسشنامه نیز از دانشجویان خواسته شد، در صورتی که از انجام هر کدام از مهارتهای آموزش داده شده در بخش امتناع خواهند کرد، دلیل                  آنرا ذکر نمایند. در ابتدا کد اخلاق از کمیته اخلاق معاونت
پژوهشی دانشگاه علوم پزشکی تهران به شمارهIR.TUMS.VCR.REC.1395.1516  دریافت شد. برای انجام مطالعه پس از پایان کلاس نظری دندانپزشکی کودکان، پرسشنامه توسط مجری طرح بین دانشجویان توزیع و به دانشجویان فرصتی جهت تکمیل آن داده شد و پس از آن پرسشنامه ها جمع آوری گردید.           از مجموع 168 پرسشنامه توزیع شده بین دانشجویان، تعداد 146 پرسشنامه تکمیل و به محقق برگردانده شد. تعدادی از دانشجویان از پر کردن پرسشنامه امتناع کردند و برخی پرسشنامه را به محقق برنگرداندند. برای آنالیز داده ها از آماره های توصیفی میانگین و انحراف معیار برای داده های کمی و از فراوانی و فراوانی نسبی برای داده های کیفی استفاده گردید. برای تحلیل تفاوتها، به تعیین تفاوت نحوه آموزش و ارزشیابی انجام شده در واحد های عملی پری کلینیک و کلینیک دندانپزشکی کودکان از دیدگاه دانشجویان دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران طی سال1395-1396 پرداخته شده است. برای یافته های کیفی از فراوانی و درصد فراوانی نسبی استفاده گردید و یافته های تحلیلی با استفاده از مدل رگرسیون توسط نرم افزار SPSS 22 به دست آمد.    برای تحلیل داده های جمع آوری شده از نرم افزارهای SPSS 22.0 و Microsoft Excel 2010 استفاده شد.
یافته ها: به طور کلی 146 پرسشنامه از دانشجویان سال پنجم (77نفر) و سال ششم (69 نفر) جمع آوری شد. میانگین سن این دانشجویان 0/1±9/23 سال و 7/66 درصد از آنها دختر و 3/33 درصد آنان پسر بودند.         یافته ها و نتایج توصیفی مربوط به دانشجویان دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران سال پنجم و ششم در جداول 1 تا 3  قابل مشاهده است. همانطور که در جدول شماره 1 مشاهده میگردد، دانشجویان با اکثر آیتم های مورد سوال موافق بوده اند. اما آیتم " نحوه ارزیابی دانشجویان در انتها ی دوره، به خوبی مهارتهای بالینی آموخته شده توسط دانشجو را ارزیابی میکرد" بیشترین تعداد مخالف را داشت، همچنین بیشترین مخالفت مربوط به دانشجویان ورودی سال پنجم بود. همانطور که در جدول شماره 2 مشاهده میگردد، دانشجویان با اکثر آیتم های مورد سوال موافقت بیش از 50 درصد داشته اند. تنها آیتمی که زیر 50 درصد بود فضا نگهدار بود که 1/39 درصد موافق بودند. درکل، بین آیتم های مورد بررسی موارد زیر به ترتیب بیشترین تعداد مخالف را داشته اند: 1- نحوه آموزش مهارت فضانگهدار (ثابت و متحرک)               2- نحوه آموزش مهارت کنترل رفتاری                                     3- نحوه آموزش مهارت فلورایدتراپی                            همانطور که در جدول شماره 2 مشاهده میگردد، دانشجویان قادر به انجام موارد سوال شده به تنهایی              بوده اند. (در اکثر موارد بالای 80 درصد). اما در این بین، آیتم های زیر به ترتیب بیشترین تعداد مخالف را داشته اند: 1- توانایی انجام فضانگهدار (ثابت و متحرک) در صورت نیاز و به تنهایی
2- توانایی انجام پالپکتومی در صورت نیاز و به تنهایی همانطور که در جدول شماره 3 مشاهده میگردد، اکثر دانشجویان از انجام مهارت های مورد سوال پرهیز            نکرده اند. اما در این بین دانشجویان از برخی فعالیتها به دلایل مختلفی امتناع نموده اند که این مهارت ها و دلایل عدم انجام آنها به ترتیب از این قرارند:
1- امتناع از انجام فضانگهدار (ثابت و متحرک) که علت اصلی این امتناع عدم آموزش عملی کافی ذکر گردید                  2- امتناع از انجام پالپکتومی که علت اصلی این امتناع عدم آموزش عملی کافی ذکر گردید
3- همچنین 9/9 درصد از دانشجویان نیز به طور کلی به علت بی علاقگی از مهارت کنترل رفتاری امتناع نمودند. سپس به بررسی تفاوت نظر دانشجویان براساس متغیرهای سن، جنس و سال ورود به دانشگاه درباره تمامی مهارت ها و آیتم های پرسشنامه پرداخته شد برای این منظور از مدل رگرسیونی استفاده شد. در رابطه با  سوال" در ابتدای دوره کلینیک اهداف آموزشی بخش به اطلاع من رسید " با افزایش سن میزان مخالفت دانشجویان  افزایش یافت که این ارتباط از نظر آماری معنی دار بود )042/0(P=. در رابطه با " برخورد پرسنل بخش با دانشجویان و میزان همکاری آنان در درمان بیماران مناسب بوده است" با افزایش سن میزان مخالفت دانشجویان با سوال مطرح شده افزایش یافت که این ارتباط از نظر آماری معنی دار بود (020/0P=) همچنین میزان موافقت دانشجویان در رابطه با " انجام کنترل عفونت در بخش به صورت موثر توسط اساتید مورد نظارت واقع میشد" با افزایش سن میزان موافقت دانشجویان کاهش یافت )026/0 (P=و دانشجویان سال ششم نسبت به دانشجویان سال پنجم میزان موافقتشان کمتر بود )012/0(P=. همچنین در رابطه با اینکه " کمیت و کیفیت نمایش های درون بخشی (demonstration) در بخش پری کلینیک مناسب بوده است " میزان موافقت دانشجویان دختر نسبت به پسران بیشتر بود ) 009/0 .(P=در سایر موارد ذکر شده در پرسشنامه میزان موافقت                دانشجویان با سوالات مطرح شده ارتباط معنی داری                    با سن، جنس دانشجویان و سال ورود به دانشگاه            نداشت (05/0P<). بررسی تفاوت نظر دانشجویان بر اساس متغیرهای سن جنس و سال ورود به دانشگاه                 در توانایی به تنهایی انجام دادن سه مهارت:                                         فیشور سیلانت؛PRR (TYPE 1 & 2 & 3)  و ترمیم آمالگام (کلاس 1و2)، میزان موافقت دانشجویان دختر نسبت به پسران  بیشتر بود که این ارتباط از                     نظر آماری معنی دار بود) 05/0P>).

جدول شماره 1:  فروانی مطلق و درصد فراوانی نسبی سطح موافقت دانشجویان دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران در رابطه با نحوه آموزش واحدهای عملی پری کلینیک و کلینیک دندانپزشکی کودکان از دیدگاه آنها

سوال	وضعیت موافقت فراوانی (درصد)	سال
		6	5	فراوانی کل
در ابتدای  دوره پری کلینیک، اهداف آموزشی بخش به اطلاع من رسید.	مخالف	(5/19%) 15	(0/13%) 9	(2/17%) 26
	بی نظر	(8/7%) 6	(8/18%) 13	(6/12%) 19
	موافق	(7/72%) 56	(1/68%) 47	(2/70%) 106
در ابتدای  دوره کلینیک، اهداف آموزشی بخش به اطلاع من رسید.	مخالف	(3/14%) 11	(6/11%) 8	(2/13%) 20
	بی نظر	(5/19%) 15	(5/14%) 10	(6/16%) 25
	موافق	(2/66%) 51	(9/73%) 51	(2/70%) 106
میزان تجهیزات فیزیکی لابراتوار و بخش مناسب بوده است.	مخالف	(3/27%) 21	(8/34%) 24	(5/30%) 46
	بی نظر	(8/7%) 6	(6/11%) 8	(9/9%) 15
	موافق	(9/64%) 50	(6/53%) 37	(6/59%) 90
وسایل و مواد مورد نیاز دانشجو در لابراتوار و بخش  مناسب بوده است.	مخالف	(2/31%) 24	(9/31%) 22	(1/31%) 47
	بی نظر	(4/10%) 8	(5/14%) 10	(9/11%) 18
	موافق	(4/58%) 45	(6/53%) 37	(0/57%) 86
برخورد پرسنل بخش با دانشجویان و میزان همکاری آنان در درمان بیماران مناسب بوده است.	مخالف	(0/13%) 10	(9/15%) 11	(9/13%) 21
	بی نظر	(4/10%) 8	(3/4%) 3	(3/7%) 11
	موافق	(6/76%) 59	(7/79%) 55	(8/78%) 119
نحوه زمان بندی بیماران بخش مناسب بوده است.	مخالف	(2/18%) 14	(5/14%) 10	(6/16%) 25
	بی نظر	(0/13%) 10	(9/15%) 11	(9/13%) 21
	موافق	(8/68%) 53	(6/69%) 48	(5/69%) 105
تخصیص بیماران به دانشجویان دربخش مناسب بوده است.	مخالف	(6/28%) 22	(4/30%) 21	(1/29%) 44
	بی نظر	(3/14%) 11	(2/7%) 5	(6/10%) 16
	موافق	(1/57%) 44	(3/62%) 43	(3/60%) 91
تعداد اساتید حاضر در بخش نسبت به تعداد دانشجویان مناسب بوده است.	مخالف	(5/19%) 15	(2/7%) 5	(2/13%) 20
	بی نظر	(1/9%) 7	(0/13%) 9	(6/10%) 16
	موافق	(4/74%) 55	(7/79%) 55	(2/76%) 115
اساتید بخش به صورت فعال در بخش حضور داشتند و بطور موثر در بروز مشکل راهنمایی می کردند.	مخالف	(5/15%) 12	(2/7%) 7	(6/12%) 19
	بی نظر	(0/13%) 10	(0/13%) 2	(9/7%) 12
	موافق	(4/71%) 55	(8/72%) 60	(5/79%) 120
نحوه انجام مهارت های عملی به دانشجویان توسط اساتید آموزش داده می شد.	مخالف	(0/13) 10	(2/7%) 5	(9/9%) 15
	بی نظر	(8/20) 16	(0/13%) 9	(3/17%) 26
	موافق	(2/66%) 51	(7/79%) 55	(8/72%) 110
اساتید بخش برای انجام صحیح کار مورد نظر و یادگیری بیشتر دانشجو ایجاد انگیزه میکردند.	مخالف	(1/22%) 17	(0/13%) 9	(9/17%) 27
	بی نظر	(0/26%) 20	(8/18%) 13	(5/22%) 34
	موافق	(9/51%) 40	(1/68%) 47	(6/59%) 90
اساتید بخش با دانشجویان ارتباط مناسبی داشتند.	مخالف	(7/11%) 9	(7/8%) 6	(6/10%) 16
	بی نظر	(0/13%) 10	(1/10%) 7	(3/11%) 18
	موافق	(3/75%) 58	(2/81%) 56	(1/78%) 117
انجام کنترل عفونت در بخش به صورت موثر توسط اساتید مورد نظارت واقع می شد.	مخالف	(3/27%) 21	(9/15%) 11	(9/21%) 33
	بی نظر	(6/15%) 12	(0/13%) 9	(9/13%) 21
	موافق	(1/57%) 44	(1/71%) 49	(2/64%) 97
کمیت و کیفیت نمایش های درون بخشی (demonstration) در بخش پری کلینیک مناسب بوده است.	مخالف	(7/24%) 19	(5/14%) 10	(5/20%) 31
	بی نظر	(0/13%) 10	(2/23%) 16	(2/17%) 26
	موافق	(3/62%) 48	(3/62%) 43	(3/62%) 94
برگزاری آزمون ورودی در بخش کلینیک به یادگیری  دانشجویان کمک نموده است.	مخالف	(4/23%) 18	(5/27%) 19	(2/25%) 38
	بی نظر	(2/5%) 4	(3/4%) 3	(6/4%) 7
	موافق	(4/71%) 55	(1/68%) 47	(2/70%) 106
نحوه ارزیابی دانشجویان در انتها ی دوره، به خوبی مهارتهای بالینی آموخته شده توسط دانشجو را ارزیابی        می کرد.	مخالف	(4/49%) 38	(0/29%) 20	(1/39%) 59
	بی نظر	(6/15%) 12	(5/27%) 19	(2/21%) 32
	موافق	(1/35%) 27	(5/43%) 30	(7/39%) 60
وجود سوالات کتبی(به صورت اسلاید یا سوالات کتبی در ایستگاهها) در ارزیابی دانشجویان در انتهای دوره مفید بوده است	مخالف	(9/29%) 23	(4/30%) 21	(8/29%) 45
	بی نظر	(0/13%) 10	(5/14%) 10	(2/13%) 20
	موافق	(1/57%) 44	(1/55%) 38	(0/57%) 86
زمان اختصاص داده شده برای ارزیابی دانشجویان در انتهای دوره مناسب بوده است	مخالف	(7/37%) 29	(8/18%) 13	(2/29%) 44
	بی نظر	(4/10%) 8	(6/24%) 17	(2/17%) 26
	موافق	(9/51%) 40	(5/56%) 39	(6/53%) 71
ارزیابی دانشجویان در انتهای دوره باعث پیشبرد مهارت و دانش عملی دانشجویان می شد	مخالف	(7/37%) 29	(2/36%) 25	(1/37%) 56
	بی نظر	(1/22%) 17	(4/17%) 12	(2/19%) 29
	موافق	(3/40%) 31	(4/46%) 32	(7/43%) 66
وجود آزمون آسکی در قسمتی از ارزیابی دانشجویان در انتهای دوره مفید بوده است	مخالف	(0/26%) 20	(9/31%) 22	(1/29%) 44
	بی نظر	(3/14%) 11	(6/24%) 17	(2/19%) 29
	موافق	(7/59%) 46	(5/43%) 30	(7/51%) 78

 

همچنین میزان موافقت دانشجویان در مورد توانایی به تنهایی انجام دادن خدمات: فیشور سیلانت، ترمیم آمالگام (کلاس 1و2)، ترمیم کامپوزیت، فلورایدتراپی، کنترل رفتاری،EXT  و انجام بی حسی ارتباط معنی داری با سن و جنسیت دانشجویان ندارد (05/0P<). اما دانشجویان سال ششم نسبت به دانشجویان سال پنجم درباره  توانایی انجام این خدمات به تنهایی نظر مخالف تری داشتند که این ارتباط از نظر آماری معنی دار می باشد) 05/0P>).

 
جدول شماره 2: فروانی مطلق و درصد فراوانی نسبی سطح موافقت دانشجویان دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران سال پنجم و ششم، در رابطه با نحوه آموزش مهارت های زیر به صورت عملی و مفید، توسط اساتید در بخش پری کلینیک  و در رابطه با  توانایی انجام فعالیتهای ذکر شده به تنهایی و در صورت لزوم   |   نکات برجسته   |   چکیده گرافیکی

سوال	وضعیت موافقت	نحوه آموزش مهارت های عملی در بخش پری کلینیک		توانایی انجام فعالیتهای ذکر شده به تنهایی
		سال		سال
		ششم	پنجم	ششم	پنجم
فیشور سیلانت	مخالف	(9/3%) 3	(3/4%) 3	(0%) 0		(9/2%) 2
	بی نظر	(9/3%) 3	(2/7%) 5	(0%) 0		(3/4%) 3
	موافق	(2/92%) 71	(4/88%) 61	(100%) 77		(8/92%) 64
PRR(TYPE 1&2&3)	مخالف	(5/6%) 5	(8/5%) 4	(0%) 0		(9/2%) 2
	بی نظر	(6/2%) 2	(3/4%) 3	(9/3%) 3		(4/1%) 1
	موافق	(9/90%) 70	(9/89%) 62	(1/96%) 74		(7/95%) 66
ترمیم آمالگام (کلاس 1و2)	مخالف	(8/7%) 6	(6/11%) 8	(3/1%) 1		(4/1%) 1
	بی نظر	(5/6%) 5	(6/11%) 8	(2/5%) 4		(2/7%) 5
	موافق	(7/85%) 66	(8/76%) 53	(5/93%) 72		(3/91%) 63
ترمیم کامپوزیت	مخالف	(8/7%) 6	(2/7%) 5	(0%) 0		(8/5%) 4
	بی نظر	(4/10%) 8	(5/14%) 10	(6/2%) 2		(2/7%) 5
	موافق	(8/81%) 63	(3/78%) 54	(4/97%) 74		(0/87%) 60
پالپوتومی	مخالف	(4/10%) 8	(2/7%) 5	(0%) 0		(3/4%) 3
	بی نظر	(9/3%) 3	(1/10%) 7	(6/2%) 2		(4/1%) 1
	موافق	(7/85%) 66	(6/82%) 57	(4/97%) 74		(2/94%) 65
پالپکتومی	مخالف	(0/26%) 20	(8/18%) 13	(1/9%) 7			(4/30%) 21
	بی نظر	(4/10%) 8	(8/18%) 13	(3/14%) 11			(9/15%) 11
	موافق	(6/63%) 49	(3/62%) 43	(6/76%) 59			(6/53%) 37
SSC	مخالف	(5/19%) 15	(2/7%) 5	(3/1%) 1			(7/8%) 6
	بی نظر	(1/9%) 7	(6/11%) 8	(6/15%) 12			(0/13%) 9
	موافق	(4/74%) 55	(2/81%) 56	(1/83%) 64			(3/78%) 54
فضانگهدار (ثابت و متحرک)	مخالف	(5/45%) 35	(8/34%) 24	(6/28%) 22			(9/31%) 22
	بی نظر	(2/18%) 14	(3/20%) 14	(3/27%) 21			(6/24%) 17
	موافق	(4/36%) 28	(9/44%) 31	(2/44%) 34			(5/43%) 30
فلورایدتراپی	مخالف	(9/29%) 23	(3/33%) 23	(3/1%) 1			(6/11%) 8
	بی نظر	(9/16%) 13	(4/17%) 12	(9/3%) 3			(6/11%) 8
	موافق	(2/53%) 41	(3/49%) 34	(8/94%) 73			(8/76%) 53
کنترل رفتاری	مخالف	(4/36%) 28	(0/42%) 29	(8/7%) 6			(4/17%) 12
	بی نظر	(4/10%) 8	(7/8%) 6	(4/10%) 8			(3/33%) 23
	موافق	(2/53%) 41	(3/49%) 34	(8/81%) 63			(3/49%) 34
EXT	مخالف	(4/23%) 18	(4/30%) 21	(3/1%) 1			(8/5%) 4
	بی نظر	(0/13%) 10	(9/15%) 11	(9/3%) 3			(9/15%) 11
	موافق	(6/63%) 49	(6/53%) 37	(4/97%) 75			(3/78%) 54
انجام بی حسی	مخالف	(5/19%) 15	(3/33%) 23	(0%) 0			(2/7%) 5
	بی نظر	(4/10%) 8	(0/13%) 9	(6/2%) 2			(0/13%) 9
	موافق	(1/70%) 54	(6/53%) 37	(4/97%) 75			(7/79%) 55

 

 case report
                                                                                                                                                                                                               
Abstract        

Mohammadi F1,2  Mortazavi M3  Bahrami N1,2 *   1. Craniomaxillofacial Research center, Tehran University of Medical Sciences,Tehran,Iran.   2. Oral and Maxillofacial Surgery Department, School of Dentistry, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.   3. Post graduate student of Oral and Maxillofacial Surgery       Corresponding Author:       n-bahrami@sina.tums.ac.ir

Introduction: Subcotaneus emphysema refers to the presence of air or gas in the subcutaneous tissue, which creates the sense of cryptosis when touched. Case report: A 4-year-old boy was hospitalized for pediatric medical center Tehran university  of medical siences, due to left-wing condyle fracture and mandibular symphysis. Following the completion of surgeries and surrogate procedures, and before the tube was removed, a sudden bilateral swelling of the face and neck from the Temporal to Supraclavicles area was observed, the patient was under precise and momentary supervision at the ICU for three days and was able to control the potential pneumothorax for the patient, Chest Tube It was embedded and discharged due to decreased symptoms of emphysema and facial swelling. Conclusion: Patients with SCE due to the potential for the development of complications, such as blockage of airway, should be closely monitored and the simultaneous deviation of tissues can make it difficult to intubate. Knowing these factors and understanding this can have a very effective role in patient management. Keywords: Subcotaneus emphysema, Mandibular fracture, Intubation

 

آمفیزم ساب کوتانئوس قبل از اکستوباسیون در بیمار با شکستگی مندیبل: گزارش مورد 
گزارش مورد
چکیده                                                                                                                                                                                                     

مقدمه: آمفیزم ساب کوتانئوس به حضور هوا یا گاز در بافت های زیر جلدی اطلاق می شود که در هنگام لمس ، حس کریپیتوس را ایجاد می کند. گزارش مورد: پسر بچه 4 ساله به علت شکستگی کندیل سمت چپ و سمفیز مندیبل در بیمارستان مرکز طبی کودکان دانشگاه علوم پزشکی تهران تحت جراحی قرار گرفت. پس از اتمام پروسیجرهای جراحی و سوچورینگ و قبل از خارج کردن لوله، تورم ناگهانی دو طرفه صورت و گردن از ناحیه تمپورال تا سوپراکلاویکل مشاهده شد، بیمار سه روز در ICU تحت نظارت دقیق و لحظه ای بود و جهت کنترل پنوموتوراکس احتمالی برای بیمار Chest Tube  تعبیه شد و با توجه به کاهش علائم آمفیزم و بهبود تورم صورت مرخص شد. نتیجه گیری: بیماران مبتلا به (SCE) Subcotaneus emphysema به علت پتانسیل توسعه عوارض مانند مسدود شدن راه هوایی باید تحت نظارت مستقیم و نزدیک باشند و انحراف همزمان بافت ها می تواند اینتوباسیون را مشکل سازد. آگاهی از این عوامل و درک این موضوع میتواند در مدیریت بیمار نقش بسیار موثری داشته باشد. کلمات کلیدی: آمفیزم ساب کوتانئوس، شکستگی مندیبل، انتوباسیون

فرنوش محمدی 1 و 2 مصطفی مرتضوی3 نغمه بهرامی1و 2*  1. مرکز تحقیقات جراحی های فک و صورت، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران ایران. 2. گروه جراحی فک و صورت دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران تهران، ایران. 3. دستیار تخصصی جراحی فک و صورت دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران. نویسنده مسئول: نغمه بهرامی n-bahrami@sina.tums.ac.ir تاریخ دریافت: 20/2/97 تاریخ پذیرش: 19/6/97

 

گزارش مورد: آمفیزم ساب کوتانئوس به حضور هوا یا گاز در بافت های زیر جلدی اطلاق می شود که در هنگام لمس، حس کریپیتوس را ایجاد می کند (1).                         آمفیزم ساب کوتانئوس صورت و گردن در مواردی گزارش شده است، از جمله : شکستگی های صورت (2-4) تزریقات داخل دهانی (5) کشیدن دندان (6) استفاده از وسایل دندانپزشکی با سرعت بالا و هوا (7) عوارض جراحی به دنبال استئوتومی ماگزیلا و مندیبل (8, 9) ایجاد فشار مثبت حین ونتیلاسیون در بیمار با پارگی مخاط به دنبال تروما به مسیر هوایی حین انتوباسیون اندوتراکئال  (1) و جراحیTMJ(10) ، انتوباسیون اندوتراکئال و ونتیلاسیون مکانیکی می تواند باعث ایجاد پنوموتوراکس و پنومومدیاستینوم و آمفیزم ساب کوتانئوس شود) 11-14).
شکستگی مندیبل یکی از شکستگی های شایع ناحیه فک و صورت محسوب شده و مواردی از آمفیزم ساب کوتانئوس بعد از آن مشاهده شده است، شیوع شکستگی مندیبل حدود 50-20%  از کل شکستگی های صورت در دوران کودکی است (15). شکستگی مندیبل در کودکان به علت سیستم دندانی ناکامل و رشد مندیبل متفاوت از شکستگی مندیبل در بالغین است (16). شایع ترین محل شکستگی مندیبل در کودکان ناحیه کندیل و سپس به ترتیب ناحیه سمفیز/پاراسمفیز، انگل و بادی مندیبل است (17,18).
هدف از این گزارش مورد ارائه یه مورد آمفیزم ساب کوتانئوس به دنبال درمان یک مورد شکستگی مندیبل در یک کودک قبل از اکستیوب کردن و پایان بی هوشی میباشد .
معرفی مورد: یک پسر بچه سالم 4 ساله که بعلت تروما به دنبال سقوط از ارتفاع حین بازی کردن دچار شکستگی های کندیل سمت چپ و سمفیز مندیبل شده بود و به جهت درمان شکستگی ها در بیمارستان مرکز طبی کودکان (دانشگاه علوم پزشکی تهران) بستری شده بود.           (شکل1). بیمار از درد ناحیه فک و عدم توانایی در باز کردن دهان شکایت داشت. معاینات فیزیکی اولیه پارگی در ناحیه پوست صورت (زیر چانه) را نشان می داد و در مخاط گونه و لب هیچ گونه پارگی مشاهده نشد.                     محدودیت در باز کردن دهان مشهود بود (MIO:10mm) معاینات داخل دهانی شکستگی یا Missing دندانی را نشان نمی داد ولی پارگی در زبان (cm4) و در مخاط بین دندان های A و B سمت چپ و لقی این دندان ها مشاهده شد.

شکل1: بیمار قبل از انجام پروسیجرهای جراحی

گرافی ها) سی تی اسکن و 3D ) جابه جایی اندک شکستگی سمفیز و جا به جایی مدیال                               شکستگی کندیل را نشان می داد.                                 (شکل 2) طول راموس در سمت دارای شکستگی کندیل کاهش یافته بود. در گرافی شکستگی تاج یا                         ریشه دندان ها دیده نشد.

 

            
شکل2: تصاویر رادیوگرافی بیمارقبل از جراحی

 بیمار صبح به اتاق عمل منتقل شد و بینی جهت انتوباسیون اندوتراکئال با قطره لیدوکائین و فنیل افرین آماده شد. بعد از پره اکسیژناسیون، پس از القاء بی هوشی لوله شماره 5.5 (RAE) پس از دو بار تلاش با فشار ملایم از نوستریل سمت چپ جهت عبور از نازوفارنکس رد نشد. سپس لوله خارج شد و ونتیلاسیون با ماسک اکسیژن انجام شد. لوله شماره 5 از همان نوستریل و به کمک لارنگوسکوپ با دید مستقیم از دهان به تراشه هدایت شد. بی هوشی با ایزوفلوران، نیتروس اکساید / اکسیژن (70/30) حفظ شد. تکنیک Open Reduction and Wire Fixation (Essing Wiring) از طریق اپروچ داخل دهانی    (سالکولار) جهت مدیریت شکستگی انتخاب شد. (شکل 3)

شکل 3: درمان شکستگی شکستگی های کندیل                           سمت چپ و سمفیز مندیبل با استفاده از تکنیک                              Essing Wiring پارگی داخل دهانی با نخ                             ویکریل 4/0 و زیر چانه با نخ نایلون 5/0 سوچور گردید                                       و جهت درمان شکستگی کندیل تصمیم به                               درمان Close و فیزیوتراپی گرفته شد.                                  پس از اتمام پروسیجرهای جراحی و سوچورینگ و قبل از خارج کردن لوله، تورم ناگهانی دو طرفه صورت و                    گردن از ناحیه تمپورال تا سوپراکلاویکل                            مشاهده شد. (شکل 4)

 
شکل  4: تورم دوطرفه صورت و گردن از ناحیه تمپورال تا سوپراکلاویکل
 

تورم در لمس سفت و با علامت کریپیتوس بود.                      با مشورت با متخصصین بی هوشی، گوش و حلق و بینی و جراحان فک و صورت تصمیم گرفته شد که بیمار را نمی توان در حال حاضر به صورت ایمن اکستیوب کرد و جهت کنترل راه هوایی، اینتوباسیون اندوتراکئال ادامه داشته باشد و یا تراکئوستومی انجام شود.                               chest X-Ray  در اتاق عمل انجام شد و با توجه                         به پایدار بودن علائم حیاتی بیمار و نرمال بودن                      ABG و کاپنوگرافی و SPo2 و HR  و BP و                      با مشورت با متخصصین بی هوشی و گوش و                       حلق و بینی و با توجه به سن کم بیمار تصمیم                      بر این شد که اینتوباسیون نازال بیمار حفظ شود                         و به ICU جهت مانیتورینگ دقیق و جلوگیری از اختلال در راه هوایی منتقل شود. بیمار حدود سه روز در ICU                تحت نظارت دقیق و لحظه ای بود و جهت کنترل پنوموتوراکس احتمالی برای بیمار Chest Tube                       تعبیه شد و با توجه به کاهش علائم آمفیزم و بهبود                   تورم صورت و سوپراکلاویکل Chest Tube                           بیمار خارج شد و بیمار بعد از سه روز اکستیوب شد                                      و با حال عمومی مطلوب و علائم حیاتی پایدار از                         ICU مرخص و به بخش منتقل شد.                                        بیمار پس از سه روز مراقبت در بخش و اطمینان                       از بهبود شرایط از بیمارستان ترخیص شد.                     نتیجه گیری: پدیده SCE جدید نیست و اولین                          بار توسط Turnbull در سال 1900 گزارش شد (19).                         اگر چه اغلب موارد SCE با استفاده از توربین های                  هوا با سرعت بالا مرتبط است، اما ارتباط                               آن با شکستگی استخوان های صورت به خصوص سینوس های پارانازال نیز وجود دارد.                          گزارش های متعددی از موارد تروما به راه هوایی حین تلاش برای لوله گذاری سخت اندوتراکئال که منجر به پاره شدن مخاط، بیشتر در هایپوفارنکس و تراشه و مری گردنی شده است، وجود دارد. که به دنبال آن SCE حین فشار مثبت ونتیلاسیون رخ داده است.                               SCE، پنومومدیاستینوم و پنوموتوراکس همچنین ممکن است به دنبال پارگی الوئول های ریوی به دنبال ترومای ونتیلاسیون مکانیکی رخ دهد (barotrauma) .(20 و21) وقتی این اتفاق می افتد هوا در امتداد بافت همبند و عروق ریوی انباشته می شود و در نهایت به فضای مدیاستن و پلورال وارد می شود و سپس به سمت گردن و صورت می رود .در بیماری که معرفی شد به نظر می رسد که SCE به علت پارگی در مخاط نازو فارنکس حین تلاش برای عبور لوله اندوتراکئال از بینی رخ داده است و سپس هوا بر اثر فشار مثبت ونتیلاسیون قبل از اکستوباسیون به بافت زیر جلدی انتشار پیدا کرده است .از سایر علل احتمالی میتوان به پارگی در مخاط دهان به علت تروما، وسعت شکستگی های صورت و ورود هوا از طریق آنها،  شکستگی در حنجره یا پارگی برونش ها و آلوئول های ریوی اشاره کرد. که این موارد به علت محدود بودن شکستگی و کمبود هوا در نزدیکی خط شکستگی این بیمار عدم وجود شواهدی از آسیب به حنجره در تصاویر CT Scan و نبود پنومومدیاستینوم و پنوموتوراکس کمتر محتمل است .درمان SCE بستگی به شدت و مکان آمفیزم دارد و در بیشتر موارد شامل مدیریت راه هوایی، تحت نظر داشتن بیمار از نزدیک و درمان آنتی بیوتیک می باشد.           در این بیمار با توجه به شکستگی مندیبل و شدت آمفیزم و سن بیمار و پایدار بودن علائم حیاتی تصمیم                          به کنترل راه هوایی از طریق انتوباسیون نازوتراکئال و تحت نظر داشتن در ICU تا بهبود علائم و بهتر شدن ادم صورت و گردن گرفته شد.SCE ، پنومومدیاستینوم و
 
پنوموتوراکس معمولا با گذشت زمان و به طور خود به خود حل می شوند، با این حال مشاهده و تحت نظر داشتن دقیق بیمار به خصوص وقتی که SCE صورت و گردن مشاهده می شود لازم است. زیرا پارگی در مخاط می تواند باعث SCE و همچنین ورود باکتری ها به بافت ها شود که درمان آنتی بیوتیک توصیه می شود (22) فلور نرمال دهان و حلق معمولا به پنی سیلین حساس است به جز استافیلوکوکوس کوآگولاز مثبت که معمولا توصیه میشود از دوز بالای پنی سیلین و یا یک سفالوسپورین استفاده شود (23). اگر پارگی در غشای مخاطی زیاد بزرگ باشد ممکن است نیاز به بستن جراحی داشته باشد. در بیمار معرفی شده از سفازولین و مترونیدازول به عنوان درمان آنتی بیوتیکی استفاده شد. اگر SCE و پنومومیاستینوم و پنوموتوراکس قبل و یا حین بی هوشی تشخیص داده شود نیتروژن اکساید (N₂O) نباید مورد استفاده قرار گیرد زیرا تمایل دارد در این فضاهای بسته نفوذ کند و حجم هوای به دام افتاده را افزایش دهد (24). در این بیمار در طول بیهوشی از نیتروژن اکساید استفاده شد، که این ممکن است SCE را حین یا بلافاصله بعد از جراحی تشدید کند ولی بعد از تشخیص SCE از نیتروژن اکساید استفاده نشد. این شرایط همچنین می تواند توضیح دهد که چرا حجم ظاهری SCE رفته رفته بعد از جراحی به میزان قابل توجهی کاهش می یابد. به همین علت استفاده از اکسیژن 100% به عنوان یک درمان برای این شرایط توصیه شده است تا میزان فشار ناشی از نیتروژن در خون کاهش یابد (22). وقتی که SCE تشخیص داده می شود باید در صورت امکان از ونتیلاسیون فشار مثبت با ماسک اجتناب شود و باید تلاش شود بیمار از سرفه، دمیدن در بینی، عطسه و یا هر مانوری که باعث افزایش فشار داخل دهانی می شود پرهیز کند. همچنین پیشنهاد می شود از آنجایی که دستکاری و لمس (Palpation) شدید می تواند هوا را به فضاهای عمیق تر مانند مدیاستینوم وارد کند باید از آن خودداری کرد. نویسندگان پیشرفت پنومومدیاستینوم به دنبال شکستگی مندیبل را توصیف کردند و انجام پان اندوسکوپی(panendoscopy)  جهت ارزیابی تشخیصی سایر آسیب ها ضروری می دانند (25). در این بیمار با توجه به کنترل علائم حیاتی بیمار و غیر محتمل بودن پنومومدیاستینوم انجام پان اندوسکوپی ضرورتی نداشت. بیماران مبتلا به SCE به علت پتانسیل توسعه عوارض مانند مسدود شدن راه هوایی باید تحت نظارت مستقیم و نزدیک باشند و انحراف همزمان بافت ها می تواند اینتوباسیون را مشکل سازد (26). به همین علت در این بیمار، به محض تشخیص SCE از اکستیوب کردن بیمار خودداری و تلاش برای حفظ راه هوایی و شرایط پایدار بیمار انجام شد .هنگامی که هوا به فضای رتروفارنزیال نفوذ کند می تواند پس از آن به فضای مدیاستینوم منتشر شود و باعث ایجاد پنومومدیاستینوم شود (27).                            SCEهمچنین می تواند به فضای Pleural منتشر شود و در نتیجه به پنوموتوراکس (در حدود 50% از مواردی که پنومومدیاستینوم را نشان می دهند دیده می شود ) منجر شود. همچنین می تواند باعث pneumopericardium و pneumoperitoneum شود (13, 20). در بیمارانی که دچار SCE می شوند تشخیص به موقع و انجام درمان سریع و صحیح می تواند بیمار را از عوارض جدی بعدی نجات دهد. از جمله این عوارض می توان به عدم توانایی در اینتوباسیون مجدد بیمار به علت تورم شدید و به هم ریختگی بافت های اطراف و نیاز به تراکئوستومی و عدم کنترل پیشرفت انتشار هوا در بافت های زیر جلدی و گسترش آن به ناحیه پنومومدیاستینوم اشاره کرد.                که در این بیمار با توجه به علائم مشاهده شده و احتمال پارگی در مخاط نازو فارنکس، از اکستوباسیون و ایجاد فشار مثبت خودداری شد و همچنین استفاده از اکسیژن 100%و عدم استفاده از نیتروژن اکساید (N₂O) و مراقبت مستقیم از عوارض بعدی احتمالی SCE جلوگیری کرد.                  اما در مواردی که بیمار اکستیوب شده و به علت شکستگی مندیبل و اینترماگزیلاری فیکساسیون امکان ایجاد یک راه هوایی مطمئن دشوار است، تراکئوستومی می تواند                ایمن ترین راه برای کنترل راه هوایی و شرایط بیمار باشد.

Subcotaneus emphysema before extubation in mandible fracture: case report
   

 case report
                                                                                                                                                                                                               
Abstract        

Mohammadi F1,2  Mortazavi M3  Bahrami N1,2 *   1. Craniomaxillofacial Research center, Tehran University of Medical Sciences,Tehran,Iran.   2. Oral and Maxillofacial Surgery Department, School of Dentistry, Tehran University of Medical Sciences, Tehran, Iran.   3. Post graduate student of Oral and Maxillofacial Surgery       Corresponding Author:       n-bahrami@sina.tums.ac.ir

Introduction: Subcotaneus emphysema refers to the presence of air or gas in the subcutaneous tissue, which creates the sense of cryptosis when touched. Case report: A 4-year-old boy was hospitalized for pediatric medical center Tehran university  of medical siences, due to left-wing condyle fracture and mandibular symphysis. Following the completion of surgeries and surrogate procedures, and before the tube was removed, a sudden bilateral swelling of the face and neck from the Temporal to Supraclavicles area was observed, the patient was under precise and momentary supervision at the ICU for three days and was able to control the potential pneumothorax for the patient, Chest Tube It was embedded and discharged due to decreased symptoms of emphysema and facial swelling. Conclusion: Patients with SCE due to the potential for the development of complications, such as blockage of airway, should be closely monitored and the simultaneous deviation of tissues can make it difficult to intubate. Knowing these factors and understanding this can have a very effective role in patient management. Keywords: Subcotaneus emphysema, Mandibular fracture, Intubation

 

آمفیزم ساب کوتانئوس قبل از اکستوباسیون در بیمار با شکستگی مندیبل: گزارش مورد 
گزارش مورد
چکیده                                                                                                                                                                                                     

مقدمه: آمفیزم ساب کوتانئوس به حضور هوا یا گاز در بافت های زیر جلدی اطلاق می شود که در هنگام لمس ، حس کریپیتوس را ایجاد می کند. گزارش مورد: پسر بچه 4 ساله به علت شکستگی کندیل سمت چپ و سمفیز مندیبل در بیمارستان مرکز طبی کودکان دانشگاه علوم پزشکی تهران تحت جراحی قرار گرفت. پس از اتمام پروسیجرهای جراحی و سوچورینگ و قبل از خارج کردن لوله، تورم ناگهانی دو طرفه صورت و گردن از ناحیه تمپورال تا سوپراکلاویکل مشاهده شد، بیمار سه روز در ICU تحت نظارت دقیق و لحظه ای بود و جهت کنترل پنوموتوراکس احتمالی برای بیمار Chest Tube  تعبیه شد و با توجه به کاهش علائم آمفیزم و بهبود تورم صورت مرخص شد. نتیجه گیری: بیماران مبتلا به (SCE) Subcotaneus emphysema به علت پتانسیل توسعه عوارض مانند مسدود شدن راه هوایی باید تحت نظارت مستقیم و نزدیک باشند و انحراف همزمان بافت ها می تواند اینتوباسیون را مشکل سازد. آگاهی از این عوامل و درک این موضوع میتواند در مدیریت بیمار نقش بسیار موثری داشته باشد. کلمات کلیدی: آمفیزم ساب کوتانئوس، شکستگی مندیبل، انتوباسیون

فرنوش محمدی 1 و 2 مصطفی مرتضوی3 نغمه بهرامی1و 2*  1. مرکز تحقیقات جراحی های فک و صورت، دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران ایران. 2. گروه جراحی فک و صورت دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران تهران، ایران. 3. دستیار تخصصی جراحی فک و صورت دانشکده دندانپزشکی دانشگاه علوم پزشکی تهران، تهران، ایران. نویسنده مسئول: نغمه بهرامی n-bahrami@sina.tums.ac.ir تاریخ دریافت: 20/2/97 تاریخ پذیرش: 19/6/97

 

گزارش مورد: آمفیزم ساب کوتانئوس به حضور هوا یا گاز در بافت های زیر جلدی اطلاق می شود که در هنگام لمس، حس کریپیتوس را ایجاد می کند (1).                         آمفیزم ساب کوتانئوس صورت و گردن در مواردی گزارش شده است، از جمله : شکستگی های صورت (2-4) تزریقات داخل دهانی (5) کشیدن دندان (6) استفاده از وسایل دندانپزشکی با سرعت بالا و هوا (7) عوارض جراحی به دنبال استئوتومی ماگزیلا و مندیبل (8, 9) ایجاد فشار مثبت حین ونتیلاسیون در بیمار با پارگی مخاط به دنبال تروما به مسیر هوایی حین انتوباسیون اندوتراکئال  (1) و جراحیTMJ(10) ، انتوباسیون اندوتراکئال و ونتیلاسیون مکانیکی می تواند باعث ایجاد پنوموتوراکس و پنومومدیاستینوم و آمفیزم ساب کوتانئوس شود) 11-14).
شکستگی مندیبل یکی از شکستگی های شایع ناحیه فک و صورت محسوب شده و مواردی از آمفیزم ساب کوتانئوس بعد از آن مشاهده شده است، شیوع شکستگی مندیبل حدود 50-20%  از کل شکستگی های صورت در دوران کودکی است (15). شکستگی مندیبل در کودکان به علت سیستم دندانی ناکامل و رشد مندیبل متفاوت از شکستگی مندیبل در بالغین است (16). شایع ترین محل شکستگی مندیبل در کودکان ناحیه کندیل و سپس به ترتیب ناحیه سمفیز/پاراسمفیز، انگل و بادی مندیبل است (17,18).
هدف از این گزارش مورد ارائه یه مورد آمفیزم ساب کوتانئوس به دنبال درمان یک مورد شکستگی مندیبل در یک کودک قبل از اکستیوب کردن و پایان بی هوشی میباشد .
معرفی مورد: یک پسر بچه سالم 4 ساله که بعلت تروما به دنبال سقوط از ارتفاع حین بازی کردن دچار شکستگی های کندیل سمت چپ و سمفیز مندیبل شده بود و به جهت درمان شکستگی ها در بیمارستان مرکز طبی کودکان (دانشگاه علوم پزشکی تهران) بستری شده بود.           (شکل1). بیمار از درد ناحیه فک و عدم توانایی در باز کردن دهان شکایت داشت. معاینات فیزیکی اولیه پارگی در ناحیه پوست صورت (زیر چانه) را نشان می داد و در مخاط گونه و لب هیچ گونه پارگی مشاهده نشد.                     محدودیت در باز کردن دهان مشهود بود (MIO:10mm) معاینات داخل دهانی شکستگی یا Missing دندانی را نشان نمی داد ولی پارگی در زبان (cm4) و در مخاط بین دندان های A و B سمت چپ و لقی این دندان ها مشاهده شد.

شکل1: بیمار قبل از انجام پروسیجرهای جراحی

گرافی ها) سی تی اسکن و 3D ) جابه جایی اندک شکستگی سمفیز و جا به جایی مدیال                               شکستگی کندیل را نشان می داد.                                 (شکل 2) طول راموس در سمت دارای شکستگی کندیل کاهش یافته بود. در گرافی شکستگی تاج یا                         ریشه دندان ها دیده نشد.

 

            
شکل2: تصاویر رادیوگرافی بیمارقبل از جراحی

 بیمار صبح به اتاق عمل منتقل شد و بینی جهت انتوباسیون اندوتراکئال با قطره لیدوکائین و فنیل افرین آماده شد. بعد از پره اکسیژناسیون، پس از القاء بی هوشی لوله شماره 5.5 (RAE) پس از دو بار تلاش با فشار ملایم از نوستریل سمت چپ جهت عبور از نازوفارنکس رد نشد. سپس لوله خارج شد و ونتیلاسیون با ماسک اکسیژن انجام شد. لوله شماره 5 از همان نوستریل و به کمک لارنگوسکوپ با دید مستقیم از دهان به تراشه هدایت شد. بی هوشی با ایزوفلوران، نیتروس اکساید / اکسیژن (70/30) حفظ شد. تکنیک Open Reduction and Wire Fixation (Essing Wiring) از طریق اپروچ داخل دهانی    (سالکولار) جهت مدیریت شکستگی انتخاب شد. (شکل 3)

شکل 3: درمان شکستگی شکستگی های کندیل                           سمت چپ و سمفیز مندیبل با استفاده از تکنیک                              Essing Wiring پارگی داخل دهانی با نخ                             ویکریل 4/0 و زیر چانه با نخ نایلون 5/0 سوچور گردید                                       و جهت درمان شکستگی کندیل تصمیم به                               درمان Close و فیزیوتراپی گرفته شد.                                  پس از اتمام پروسیجرهای جراحی و سوچورینگ و قبل از خارج کردن لوله، تورم ناگهانی دو طرفه صورت و                    گردن از ناحیه تمپورال تا سوپراکلاویکل                            مشاهده شد. (شکل 4)

 
شکل  4: تورم دوطرفه صورت و گردن از ناحیه تمپورال تا سوپراکلاویکل
 

تورم در لمس سفت و با علامت کریپیتوس بود.                      با مشورت با متخصصین بی هوشی، گوش و حلق و بینی و جراحان فک و صورت تصمیم گرفته شد که بیمار را نمی توان در حال حاضر به صورت ایمن اکستیوب کرد و جهت کنترل راه هوایی، اینتوباسیون اندوتراکئال ادامه داشته باشد و یا تراکئوستومی انجام شود.                               chest X-Ray  در اتاق عمل انجام شد و با توجه                         به پایدار بودن علائم حیاتی بیمار و نرمال بودن                      ABG و کاپنوگرافی و SPo2 و HR  و BP و                      با مشورت با متخصصین بی هوشی و گوش و                       حلق و بینی و با توجه به سن کم بیمار تصمیم                      بر این شد که اینتوباسیون نازال بیمار حفظ شود                         و به ICU جهت مانیتورینگ دقیق و جلوگیری از اختلال در راه هوایی منتقل شود. بیمار حدود سه روز در ICU                تحت نظارت دقیق و لحظه ای بود و جهت کنترل پنوموتوراکس احتمالی برای بیمار Chest Tube                       تعبیه شد و با توجه به کاهش علائم آمفیزم و بهبود                   تورم صورت و سوپراکلاویکل Chest Tube                           بیمار خارج شد و بیمار بعد از سه روز اکستیوب شد                                      و با حال عمومی مطلوب و علائم حیاتی پایدار از                         ICU مرخص و به بخش منتقل شد.                                        بیمار پس از سه روز مراقبت در بخش و اطمینان                       از بهبود شرایط از بیمارستان ترخیص شد.                     نتیجه گیری: پدیده SCE جدید نیست و اولین                          بار توسط Turnbull در سال 1900 گزارش شد (19).                         اگر چه اغلب موارد SCE با استفاده از توربین های                  هوا با سرعت بالا مرتبط است، اما ارتباط                               آن با شکستگی استخوان های صورت به خصوص سینوس های پارانازال نیز وجود دارد.                          گزارش های متعددی از موارد تروما به راه هوایی حین تلاش برای لوله گذاری سخت اندوتراکئال که منجر به پاره شدن مخاط، بیشتر در هایپوفارنکس و تراشه و مری گردنی شده است، وجود دارد. که به دنبال آن SCE حین فشار مثبت ونتیلاسیون رخ داده است.                               SCE، پنومومدیاستینوم و پنوموتوراکس همچنین ممکن است به دنبال پارگی الوئول های ریوی به دنبال ترومای ونتیلاسیون مکانیکی رخ دهد (barotrauma) .(20 و21) وقتی این اتفاق می افتد هوا در امتداد بافت همبند و عروق ریوی انباشته می شود و در نهایت به فضای مدیاستن و پلورال وارد می شود و سپس به سمت گردن و صورت می رود .در بیماری که معرفی شد به نظر می رسد که SCE به علت پارگی در مخاط نازو فارنکس حین تلاش برای عبور لوله اندوتراکئال از بینی رخ داده است و سپس هوا بر اثر فشار مثبت ونتیلاسیون قبل از اکستوباسیون به بافت زیر جلدی انتشار پیدا کرده است .از سایر علل احتمالی میتوان به پارگی در مخاط دهان به علت تروما، وسعت شکستگی های صورت و ورود هوا از طریق آنها،  شکستگی در حنجره یا پارگی برونش ها و آلوئول های ریوی اشاره کرد. که این موارد به علت محدود بودن شکستگی و کمبود هوا در نزدیکی خط شکستگی این بیمار عدم وجود شواهدی از آسیب به حنجره در تصاویر CT Scan و نبود پنومومدیاستینوم و پنوموتوراکس کمتر محتمل است .درمان SCE بستگی به شدت و مکان آمفیزم دارد و در بیشتر موارد شامل مدیریت راه هوایی، تحت نظر داشتن بیمار از نزدیک و درمان آنتی بیوتیک می باشد.           در این بیمار با توجه به شکستگی مندیبل و شدت آمفیزم و سن بیمار و پایدار بودن علائم حیاتی تصمیم                          به کنترل راه هوایی از طریق انتوباسیون نازوتراکئال و تحت نظر داشتن در ICU تا بهبود علائم و بهتر شدن ادم صورت و گردن گرفته شد.SCE ، پنومومدیاستینوم و
 
پنوموتوراکس معمولا با گذشت زمان و به طور خود به خود حل می شوند، با این حال مشاهده و تحت نظر داشتن دقیق بیمار به خصوص وقتی که SCE صورت و گردن مشاهده می شود لازم است. زیرا پارگی در مخاط می تواند باعث SCE و همچنین ورود باکتری ها به بافت ها شود که درمان آنتی بیوتیک توصیه می شود (22) فلور نرمال دهان و حلق معمولا به پنی سیلین حساس است به جز استافیلوکوکوس کوآگولاز مثبت که معمولا توصیه میشود از دوز بالای پنی سیلین و یا یک سفالوسپورین استفاده شود (23). اگر پارگی در غشای مخاطی زیاد بزرگ باشد ممکن است نیاز به بستن جراحی داشته باشد. در بیمار معرفی شده از سفازولین و مترونیدازول به عنوان درمان آنتی بیوتیکی استفاده شد. اگر SCE و پنومومیاستینوم و پنوموتوراکس قبل و یا حین بی هوشی تشخیص داده شود نیتروژن اکساید (N₂O) نباید مورد استفاده قرار گیرد زیرا تمایل دارد در این فضاهای بسته نفوذ کند و حجم هوای به دام افتاده را افزایش دهد (24). در این بیمار در طول بیهوشی از نیتروژن اکساید استفاده شد، که این ممکن است SCE را حین یا بلافاصله بعد از جراحی تشدید کند ولی بعد از تشخیص SCE از نیتروژن اکساید استفاده نشد. این شرایط همچنین می تواند توضیح دهد که چرا حجم ظاهری SCE رفته رفته بعد از جراحی به میزان قابل توجهی کاهش می یابد. به همین علت استفاده از اکسیژن 100% به عنوان یک درمان برای این شرایط توصیه شده است تا میزان فشار ناشی از نیتروژن در خون کاهش یابد (22). وقتی که SCE تشخیص داده می شود باید در صورت امکان از ونتیلاسیون فشار مثبت با ماسک اجتناب شود و باید تلاش شود بیمار از سرفه، دمیدن در بینی، عطسه و یا هر مانوری که باعث افزایش فشار داخل دهانی می شود پرهیز کند. همچنین پیشنهاد می شود از آنجایی که دستکاری و لمس (Palpation) شدید می تواند هوا را به فضاهای عمیق تر مانند مدیاستینوم وارد کند باید از آن خودداری کرد. نویسندگان پیشرفت پنومومدیاستینوم به دنبال شکستگی مندیبل را توصیف کردند و انجام پان اندوسکوپی(panendoscopy)  جهت ارزیابی تشخیصی سایر آسیب ها ضروری می دانند (25). در این بیمار با توجه به کنترل علائم حیاتی بیمار و غیر محتمل بودن پنومومدیاستینوم انجام پان اندوسکوپی ضرورتی نداشت. بیماران مبتلا به SCE به علت پتانسیل توسعه عوارض مانند مسدود شدن راه هوایی باید تحت نظارت مستقیم و نزدیک باشند و انحراف همزمان بافت ها می تواند اینتوباسیون را مشکل سازد (26). به همین علت در این بیمار، به محض تشخیص SCE از اکستیوب کردن بیمار خودداری و تلاش برای حفظ راه هوایی و شرایط پایدار بیمار انجام شد .هنگامی که هوا به فضای رتروفارنزیال نفوذ کند می تواند پس از آن به فضای مدیاستینوم منتشر شود و باعث ایجاد پنومومدیاستینوم شود (27).                            SCEهمچنین می تواند به فضای Pleural منتشر شود و در نتیجه به پنوموتوراکس (در حدود 50% از مواردی که پنومومدیاستینوم را نشان می دهند دیده می شود ) منجر شود. همچنین می تواند باعث pneumopericardium و pneumoperitoneum شود (13, 20). در بیمارانی که دچار SCE می شوند تشخیص به موقع و انجام درمان سریع و صحیح می تواند بیمار را از عوارض جدی بعدی نجات دهد. از جمله این عوارض می توان به عدم توانایی در اینتوباسیون مجدد بیمار به علت تورم شدید و به هم ریختگی بافت های اطراف و نیاز به تراکئوستومی و عدم کنترل پیشرفت انتشار هوا در بافت های زیر جلدی و گسترش آن به ناحیه پنومومدیاستینوم اشاره کرد.                که در این بیمار با توجه به علائم مشاهده شده و احتمال پارگی در مخاط نازو فارنکس، از اکستوباسیون و ایجاد فشار مثبت خودداری شد و همچنین استفاده از اکسیژن 100%و عدم استفاده از نیتروژن اکساید (N₂O) و مراقبت مستقیم از عوارض بعدی احتمالی SCE جلوگیری کرد.                  اما در مواردی که بیمار اکستیوب شده و به علت شکستگی مندیبل و اینترماگزیلاری فیکساسیون امکان ایجاد یک راه هوایی مطمئن دشوار است، تراکئوستومی می تواند                ایمن ترین راه برای کنترل راه هوایی و شرایط بیمار باشد.